挂线联合硬化治疗肛瘘合并混合痔62例分析

山东省青岛市第三人民医院（266041）左传同山东省青岛市市立医院（266011）田震学 刘振胜

主题词：挂线；硬化治疗；肛瘘；痔；同期手术。

某医院自2008年1月～2013年1月对62例肛瘘合并混合痔患者同时行手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男41例， 女21例， 年龄15～79(平均48)岁。肛瘘病史1个月～10(平均5.5)年；混合痔病史1～16(平均8.5)年。低位肛瘘52例， 高位肛瘘10例。均行切开挂线术。混合痔均行外切加内肛管扩压硬化术。痔核数量与例数： 1处10例， 2处24 例，3处以上25例， 环状混合痔3例。临床均表现为肛旁间歇性肿痛， 肛门附近皮肤表面的瘘口流出脓性液体，间歇性便血及痔核脱出症状。截石位肛诊，肛门周围附近有凹陷或高起皮肤的瘘口溢脓。外瘘口位置，3点14例，4点13例，8点21例，11点12例，外瘘口位于6点附近的多见，肛诊于齿状线附近可及硬结，触痛。外瘘口距肛缘距离：3cm者12例，4cm者12例，5cm者13例。根据Salvati smith内痔分类法：II度内痔40例，III度内痔22例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前常规行心电图、血常规、血凝分析、肝肾功能等检查，评估心肺功能，排除手术禁忌症，做好肠道准备，术前置尿管。

1.2.2 手术操作均采用低位硬膜外麻醉 截石位，扩肛至3～4指，①肛瘘处理 先行肛瘘的处理，切开挂线术：切除外口及远侧段瘘管， 清除脓壁及失活组织，切开瘘管外口至肛缘皮肤，借探针尾端挂线将橡皮条导入瘘管内口自肛门拉出并收紧，遂完成瘘管挂线。②混合痔处理 混合痔行外痔切除、内痔肛管扩压硬化术：先处理外痔，沿外痔边缘切开皮肤，剥离皮下静脉丛上至齿状线下1cm处，钳下结扎血管，贯穿缝扎皮肤，对较大内痔痔核可不予处理，对环状混合痔尤其处理其外痔皮下静脉丛或血栓。肛门窥器暴露内痔，了解内痔所在部位，大小，数量，形态，有无出血，固定好窥器，痔区粘膜和直肠壶腹部常规用碘伏消毒，针尖从肛缘刺入从粘膜下达肛门直肠环，抽吸无回血后缓慢后退针头，并同时注射消痔液，一般选择2，4，6，8，10五点注射，每个点注射约10-15毫升，注射后粘膜水肿隆起。③肛管置入将自制肛管塞入肛内8cm，用10号丝线缝合固定于肛周皮肤，碘伏冲洗肛管。④消痔液的配置 2%利多卡因10ml、消痔灵（硫酸钾铝）40ml、50%葡萄糖20ml混合均匀。

1.3 疗效判定标准 混和痔疗效评价：症状消失，痔核消失，为痊愈；痔核明显缩小，一年后偶有症状，或有复发倾向的为好转；症状无改善，脱出痔核形状无改变的为无效。肛瘘疗效评价，治愈：症状体征消失，伤口愈合；好转：症状体征好转，伤口未愈；未愈：症状体征均无变化。

1.4 统计学处理 用SPSS18.0统计软件处理配对计量资料的t（t'）检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术过程均顺利， 无术中意外发生。在手术时间、疼痛方面、住院时间及创面愈合时间，与单纯肛瘘切除或挂线术相近，差异无统计学意义（P＞0.05）（见附表）。随访3个月， 均无并发症复发生。

3 讨论

肛瘘合并混合痔临床较为多见。肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。针对肛瘘，临床应用最广泛的办法是挂线疗法，它可避免括约肌一次切开断裂收缩致术后肛门失禁，操作简便，可在门诊施行。其缺点是术后复发率较高，这主要与术者术中探查分支及内口部位不彻底，术后假性愈合，窦道引流不畅等因素有关[1][2]。高位复杂性肛瘘可经多次挂线使其变为单纯性肛瘘[3]。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔[4]。I度内痔不提倡手术，对无症状的痔无需治疗，混合痔达到Ⅱ度以上多不能自愈，其生理功能具有不可逆性，须手术治疗[5]。目前对肛瘘合并混合痔瘘采取同期手术还是分期手术意见不统一[7]。我们认为肛瘘合并混合痔采取同期手术治疗具有可行性，本组均痊愈出院， 无肛瘘复发，在疼痛程度、手术时间、创面愈合时间方面与单纯肛瘘挂线治疗相近，证明肛瘘合并混合痔同期手术治疗是安全可行的。

通过临床观察，挂线联合肛管扩压硬化治疗肛瘘合并混合痔，此种手术方式实际效用显著。单纯挂线后肛门因疼痛处于收缩状态，不易暴露创面，放置肛管后易于暴露挂线位置，便于引流，可预防瘘口假性愈合或管道不通畅，同时可明显消除术后痔核的充血水肿，有利于术后换药及肛门护理，通过扩压加强了硬化的程度，有利于痔血管的闭塞。并且深部注射硬化剂有利于肛垫的提高，从而达到治愈痔疮及预防肛瘘复发的目的。合并手术不分期使血管切除减少，创面减少，出血量少，减少了对病人的创伤。

肛瘘挂线术与混合痔注射硬化术同期治疗有如下优越性：①避免二次手术，减少病人的痛苦及经济负担；②避免术后反复换药带来的对病人的痛苦，减少病人的恐惧感；③行肛管扩压后可避免肛门术后狭窄，减少并发症发生，增加硬化的效果。

肛瘘合并混合痔同期手术操作中须注意：①高位注射：注射部位在肛门内括约肌上2cm，女性注射阴道壁量要少，否则可引发严重并发症[8]；②注射量足，一般注射70ml（2%利多卡因10ml、消痔灵40ml、50%葡萄糖20ml混合均匀）；③术中注意保留皮桥总宽度1.5cm，以防肛门狭窄；④手术顺序要合理。 必须先行肛瘘手术再行痔手术，否则痔的手术后影响肛瘘的处理。

附表 术中术后情况

手术后注意事项：①术后要清淡饮食，注意饮食卫生。忌食辛辣刺激性食物一个月，如酒、葱、大蒜、辣椒等;而应食含纤维素丰富的食物，如青菜、竹笋等。少食鱼、虾、蟹等发物及油煎熏烤的食物;宜多食清淡易于消化的食物以及新鲜水果和新鲜蔬菜，饮食应注意，避免腹泻;水样便的粪屑易堵塞肛窦，造成感染。②养成良好的排便习惯。保持大便通畅，尤其是在肛肠部手术以后的24小时内，应尽可能不要排便。每日的大便次数控制在1～2次以内。③注意肛门部的清洁卫生。坚持便后坐浴，肛门直肠需要一个相对清洁的环境，便后及时清洗、中药坐浴或换药，既可减少排便时直接对创面的刺激，又可减少污染的机会，同时配合局部按摩，促进创面愈合[9]。④适当休息，避免过劳。休息对减轻术后出血[10]及肛门局部症状十分重要。⑤坚持肛门功能锻炼。提肛是一种既简便、又实用的肛门功能锻炼方法，具有预防和治疗肛门疾病的双重作用。⑥出院后若有大便带血，如为大便表面附有少许血丝，可于便后予太宁栓或复方消痔痛栓塞肛对症处理;如出血较多、血色鲜红不能自止，应及时到医院复诊。