下颌骨大型牙源性角化囊性瘤口内摘除开放愈合的临床观察

刘川　周宏志　侯锐　等

[摘要] 目的 观察下颌骨大型牙源性角化囊性瘤（KCOT）摘除术后开放愈合的长期预后。方法 于2003年9月—2011年4月通过手术治疗41例下颌骨大型KCOT（瘤腔最大径大于5 cm），采用口内切口摘除肿瘤，碘仿纱条填塞骨腔开放愈合，定期换药（每月2～3次）的治疗方式，观察术后并发症及骨再生修复情况，同时定期复查，观察肿瘤治疗远期预后。结果 所有病例术中均发现下牙槽神经暴露于囊腔，部分与肿瘤囊壁粘连较紧密。摘除肿瘤术后开放愈合时间平均为8.9个月（3～15个月），无术后出血、感染、永久性下颌神经损伤等并发症，病变骨腔逐渐缩小消失，骨再生良好；病变累及区域牙齿的牙髓可保持活性，牙齿也逐渐稳固；患者面型及咬合功能恢复满意。平均随访时间为81.5个月（36～127个月），术后复发2例，复发率4.9%（2/41）。结论 口内摘除肿瘤开放愈合的治疗方法显示出较为可靠的近远期治疗效果，可以为临床医师选择KCOT治疗方案提供参考。

[关键词] 下颌骨； 牙源性角化囊性瘤； 摘除术； 开放延期愈合

[中图分类号] R 730.56 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.008

牙源性角化囊性瘤（keratocystic odontogenic tu-mors，KCOT）往往发病隐匿，早期无明显症状，后期出现颌骨膨隆变形或合并感染时才被发现，此时多已造成严重的骨质破坏。KCOT旧称角化囊肿，有一定的侵袭性和较高的复发率，故而世界卫生组织根据新的组织病理学发现将其重新界定为肿瘤[1-2]。KCOT治疗方法目前并未统一。由于术后复发概率可达5%～70%，特别是大型病变术后复发的概率可能更高[1-3]，因此在KCOT的治疗方案选择上仍有一定争议。目前临床一般用保守性综合治疗措施，如肿瘤摘除结合病变骨腔烧灼或冷冻[4-6]，开窗减压结合二期手术刮治肿瘤等[6-8]，目的在于保存颌骨外形和功能，同时尽可能降低肿瘤的复发概率。本文介绍了一种下颌骨大型KCOT功能性保存治疗方法[9]，即口内手术摘除肿瘤组织，骨腔填塞碘仿纱条，定期换药开放延期愈合。在长期临床实践和观察中，该方法显示出以下优点：口内手术创伤较小，创腔填塞止血可靠，无烧灼冷冻等对下牙槽神经的物理化学损伤，治疗程序较为简单（不需每日冲洗清理，不需二次手术），治疗周期相对较短，颌骨外形功能恢复良好，并且开放愈合过程有可能降低肿瘤的复发概率。本文即对该方法进行总结，供临床医师参考。

1 材料和方法

1.1 病例纳入与排除标准

研究病例为2003年9月—2011年4月期间就诊于第四军医大学口腔医院口腔外科门诊的下颌骨囊性病变患者。纳入标准：患者基本健康，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级；口腔X线全景片显示囊性病变边界清晰锐利，无蚀骨样表现，下颌骨边缘骨皮质连续，病变最大径大于5 cm；摘除病变组织经病理诊断为KCOT。排除标准：口腔X线全景片显示下颌边缘骨皮质吸收（此类病例先行开窗减压术，病变缩小后再行手术摘除）。

3 讨论

一般认为KCOT有较高复发概率的原因包括：肿瘤形成微囊子囊结构局部浸润骨组织，肿瘤与下颌神经血管束或骨壁穿孔部位软组织粘连，以及肿瘤累及牙齿牙根部位难以彻底刮治等[5]。本研究涉及病例为大型KCOT，均涉及以上复发相关因素，且部分肿瘤组织与神经束膜粘连紧密，难以完全去净。文献中预防复发的方法包括：摘除术后采用Carnoy液等物质化学烧灼骨壁，或采用液氮冷冻处理病变遗留的骨腔，以及扩大切除粘连软组织和扩大刮治囊腔骨腔等；然而，即使经过这些处理，仍不能完全避免KCOT复发，特别是病变范围较大时，由于下颌骨及KCOT形态不规则，上述方法很难面面俱到，导致部分肿瘤组织遗留复发，同时，这些处理还可能导致下颌神经损伤及相应的功能障碍。有研究[10-11]发现，KCOT长期开放于口腔环境中时，其生物学行为可以发生改变，侵袭性明显降低。笔者推测，KCOT摘除术后，开放愈合可以使残留的肿瘤组织发生类似变化，并且随着创面肉芽组织新生和上皮化而逐渐转化为正常口腔黏膜，从而避免复发。本组病例经长期观察，复发率（4.9%）低于相关文献报道，在一定程度上印证了笔者的猜想。

碘仿纱条敷塞是口腔颌面外科常用的创面、创腔处理方法。研究[12]表明，碘仿纱条可以促进修复性肉芽组织新生填补缺损，还可以有效辅助骨组织的再生愈合。肿瘤摘除后，颌骨内会遗留巨大的病理性骨腔，如果行一期缝合，容易在组织深部形成死腔、积血、积液，导致术后严重肿胀和继发感染。采用碘仿纱条填塞保护可以达到可靠止血的目的，同时避免死腔术后感染问题[13]。观察碘仿纱条引导的开放愈合过程，近似于拔牙窝的愈合，最终取得了良好的骨再生及黏膜组织愈合修复结果。此外，基于长期临床观察，病变累及区域牙齿即使出现牙根吸收、牙齿松动等情况，牙髓仍可保持活性，不影响开放延期愈合过程，术前不需专门处理，减少了患者的医疗费用支出和临床治疗时间。

目前大型KCOT保存治疗中得到广泛认同的方法是开窗减压术，一般需要患者长期佩戴口内减压引流装置，并每日冲洗，防止病变分泌物或食物堵塞引流口。由于疗程较长，一般需超过1年的减压时间，对患者的依从性要求较高；一般也需行二次手术刮除病变[7-8]。本研究选择边缘骨皮质基本连续的KCOT病例，一期完整摘除肿瘤，不需二次手术，患者术后开放愈合过程中碘仿纱条完全位于骨腔内，无异物感及其他明显不适，每月仅需更换2～3次碘仿纱条，并可通过家庭护理完成，对日常饮食、生活及工作影响较小，感觉较为舒适，整体疗程相对较短（平均8个月左右）。

经过长期观察，对于符合适应证的KCOT病例，口内摘除肿瘤和开放延期愈合的治疗方法显示了稳定可靠的近遠期治疗效果，可以作为选择治疗方案时的参考。限于病例数量和观察时间，还需要更多病例积累和组织病理学研究加以验证。

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（本文编辑 吴爱华）