保留下颌骨下缘的成釉细胞瘤游离髂骨移植重建板固定的临床应用

卢爽 佘小伟 童成慧 姜凡 邓末宏

[摘要]目的：评估保留下颌骨下缘的成釉细胞瘤游离髂骨移植重建板固定的临床疗效。方法：25例下颌骨成釉细胞瘤患者，采用保留下颌骨下缘，游离髂骨移植重建板固定，术后追踪评估临床疗效。结果：25例患者术后面型无明显改变，移植骨与下颌骨结合良好，未出现病理性骨折，下颌骨高度恢复良好；坚持追踪随访，无复发；术后采用活动义齿或种植义齿修复咬合，咀嚼功能良好。结论：保留下颌骨下缘的成釉细胞瘤游离髂骨移植重建板固定，术后患者面容畸形影响较小，利于咀嚼功能修复，不增加肿瘤的复发，是一种行之有效的手术方式。

[关键词]成釉细胞瘤；髂骨移植；重建板固定；下颌骨

[中图分类号]R139.81 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0125-02

The Clinical Application of Free Iliac Bone Graft and Reconstructive Plate Fixation in Treatment of Ameloblastoma by Retaining Mandibular Margin

LU Shuang1， SHE Xiao-wei2， TONG Cheng-hui3， JIANG Fan3， DENG Mo-hong4

（1.Chinese Medical College of Hubei，Jingzhou 434020，Hubei，China；2.Department of Stomatology， the First people，s Hospital，Jingzhou 434000，Hubei，China； 3.Clinical Medical College，Yangtze University， Jingzhou 434000， Hubei，China； 4. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， School & Hospital of Stomatology， Wuhan University， Wuhan 430034，Hubei，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical application of free iliac bone graft and reconstructive plate fixation in treatment of ameloblastoma by retaining mandibular margin. Methods 25 patients with mandibular ameloblastoma was treated by using extended resection， free iliac bone graft and reconstructive plate fixation， and the margin of mandible was retained. The postoperative clinical effect was followed up and evaluated. Results 25 patientsfaces unchanged obviously， the graft bone was well combined with the mandible. After long-term follow-up， there was no pathological fracture， and the mandible height recovered well.The masticatory function recovered well by removeable denture or implant denture. Conclusion It is an effective method for mandibular ameloblastoma to retain the margin of mandible by free iliac bone graft and reconstructive plate fixation.

Key words： ameloblastoma； iliac bone graft； reconstructive plate fixation；mandible

頜骨成釉细胞瘤是最为常见的牙源性良性肿瘤，85%的发病部位在下颌骨，多见于下颌体及下颌角部[1]。虽属良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性，术后复发率较高，通常采用根治性手术治疗[2-3]。单纯采用颌骨骨段截骨术治疗，术后复发率低，但此术式破坏性大，术后面部畸形严重，咀嚼功能降低，影响患者生活质量。近年来，笔者对下颌骨成釉细胞瘤进行保留下颌骨下缘游离髂骨移植重建板固定，经随访追踪观察，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集2011年4月-2016年10月在荆州市第一人民医院口腔颌面外科住院治疗的下颌骨成釉细胞瘤患者25例进行回顾性分析，其中男15例，女10例，年龄23～57 岁，平均年龄34岁。临床症状早期无明显不适，下颌体及下颌角渐进性膨隆，牙齿酸软咀嚼无力，出现牙齿松动等。曲面断层片或CT表现为下颌骨实质性或囊性病灶，前者密集呈蜂房状，后者病变边缘清楚但不整齐，呈切迹或波浪状；病变区涉及牙根呈锯齿状吸收。所有病例经术中冰冻检查诊断为成釉细胞瘤。

1.2 手术方法：术前依据X线片及CT三维影像，患者仰卧位，全麻下常规消毒、铺巾。口内消毒，拔除病灶累及牙，经拔牙创翻瓣，切除部分肿物快速冰冻活检，报告为下颌骨成釉细胞瘤。自患侧颌下区距下颌骨下缘2cm平行下颌骨下缘做切口，逐层切开直抵下颌骨下缘，切开、推开骨膜，分离并显露肿瘤存在部位。在肿瘤外0.5cm处钻孔定位，摇摆锯做病灶扩大、下颌骨方块切除，彻底切除肿瘤并保留下颌骨下缘的完整连续性，结扎下牙槽神经血管束，彻底止血。

1.2.1 髂骨取骨：髂前上嵴、髂骨嵴偏外侧切口，切开皮肤、皮下组织，沿髂嵴中线锐性剥离，注意保护附着于髂嵴上的肌肉纤维和韧带，髂嵴暴露后，在髂前上棘至髂结节之间切开髂嵴上的骨膜，暴露其下方的骨皮质，根据所需植入骨块进行取材，彻底止血，分层缝合，置负压引流管一根。

1.2.2 下颌骨重建：大量0.9%盐水冲洗植骨区，彻底止血；骨块成形，放置骨缺损区；重建板塑形，调整重建板的长度、曲度和角度，使之与移植髂骨块和两侧下颌骨紧密贴合，沿下颌骨下缘形态重建板固定。

1.2.3 关闭口内外切口：修整口内颊舌龈缘形态，严密对位缝合黏膜层；再经口外切口，连续缝合黏膜下层组织。口内黏膜缝合是保证移植骨块成活的关键因素之一，因此必须保证口内切口严密缝合，防止切口裂开。观察无活动性出血后，分层对位严密缝合口外切口，置负压引流管一根，清点手术器械、纱布无误，术毕。

2 结果

25例患者术后髂骨移植均成活，无1例感染。患者面部形态恢复良好，无明显改变。供骨区无不适及其它并发症，口内患者牙槽高度无明显降低，口内也未见接骨板及重建板外露，术后采用活动义齿或种植义齿，患者咀嚼功能恢复良好。追踪随访患者，未见1例复发。典型病例照片见图1。

3 讨论

成釉细胞瘤是一种具有局部高浸润性的良性肿瘤，治疗方式主要采用手术彻底切除为主。保守治疗主要包括开窗术、刮治术、结合卡诺氏液烧灼以及冷冻处理[4-5]，手术切除包括矩形截骨术、颌骨节段性截骨及植骨术。文献研究报道保守性刮治术的复发率在50%以上，根治性手术的复发率仅为3%左右[6-7]。对于下颌骨下缘未遭到破坏，而且厚度达到0.5cm以上，一味的采用下颌骨矩形切除，不但使得下颌骨的完整性遭到破坏，剩余骨量少，而且患者面型不对称，口内牙槽高度遭到破坏，术后不利于义齿修复，咀嚼功能降低。为此，对于部分成釉细胞瘤尚未完全侵犯下颌骨下缘，且具备一定的厚度，在根治的基础上，如何维护患者术后面部外形，又能日后恢复咀嚼功能及吞咽功能正常，探索其手术方式是很有必要的。

目前，修复下颌骨术后缺损的材料主要以自体骨移植重建为主，其修复材料包括游离骨、血管化骨、异体骨移植、病变骨处理后再植、代用品植入等。本组病例笔者采用游离髂骨移植重建板固定，取得了满意的临床疗效。髂骨由骨皮质及丰富的骨松质组成，可供移植骨量充足，继发骨缺损部位隐蔽，骨块外形的可塑性较大。术中避免损伤股外侧皮神经，以免日后大腿外侧皮肤暂时性或永久性麻木或感觉迟钝；切取髂骨时应尽量保存髂前上棘，防止损伤腹股沟韧带附着，以防疝的发生；关闭创口时注意肌肉附着点的恢复和切断肌肉韧带的严密对位缝合。根据下颌骨缺损的量，进行髂骨取材，操作中通常取材量略多于下颌骨骨缺损区，以保证骨断端尽量贴合。

本组患者扩大切除肿物后，下颌骨下缘仍保存至少0.5cm以上厚度，通过保留下颌骨下缘，采用重建板沿下颌骨下缘行下颌骨加固重建，防止下颌骨病理性骨折，下颌骨的连续性得以保存，颌下区的对称性术后基本得以维持；骨移植后，移植骨必须完全固定，防止移动，利于骨块的存活。手术关键环节，植骨区必须彻底止血，防止瘀血积聚；移植骨减小离体时间，其大小匹配，固定无松动；口内术区腔黏骨膜要最大限度保留，以减少缝合时的张力；必须严密关闭口腔黏膜创口，以免口内感染不利于移植骨存活。本组所有骨移植术后均成活，口内骨高度无明显降低，采用义齿修复，植骨区完全可以承受义齿咀嚼压力，很好地恢复了患侧咀嚼功能。

成釉细胞瘤作为常见的牙源性肿瘤，其临床表现及病理类型呈多样性[8]，根治是治疗的前提，在此基础上如何最大限度地保留患者功能、外形，避免过多副损伤及并发症，术后咀嚼功能的恢复是术前必须考虑的问题。术前、术中严格选取术式标准，25例患者笔者采用保留下颌骨下缘，游离髂骨移植重建板固定，术后追踪随访患者，均未发现软组织或骨组织复发；而且患者面部外形未受明显影响，后期牙槽高度也无明显降低，咀嚼功能、咬合关系及吞咽功能恢复良好。笔者认为对于部分成釉细胞瘤患者，严格掌握并明确手术方案，若能在根治的基础上，保留下颌骨下缘的连续性，通过游离髂骨移植重建板固定，其临床疗效是显著的。

[参考文献]

[1]雷东辉，安世昌.成釉细胞瘤开窗减压治疗后下颌骨形态改变的临床观察2例[J].实用口腔医学杂志，2017，33（3）：415-417.

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[4]Xavier SP，de Mello-Filho FV，Rodrigues WC，et al.Conservative approach： Using decompression procedure for management of a large unicystic ameloblastoma of the mandible [J].J Craniofac Surg，2014，25（3）：1012-1014.

[5]张永宽，王兴强，王维玺.青少年下颌骨成釉细胞瘤保存颌骨的手术治疗探讨[J].中国美容医学，2015，24（16）：25-27.

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[7]尚多，張永栋，王冬苗，等.109例成釉细胞瘤患者复发相关因素分析研究[J].口腔医学，2012，32（3）：133-136.

[8]于世凤.口腔组织病理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：340-344.

[收稿日期]2018-01-10 [修回日期]2018-02-23

编辑/李阳利