31例老年人术后谵妄的临床分析

林玉全

【摘 要】 目的 探討老年人术后出现谵妄的临床表现，以及临床处理的体会。方法 对31例老年人术后谵妄的病例观察分析。给予如吸氧、解除部分医疗约束、镇痛、安慰等处理，无禁忌者予氟哌啶醇5～10mg肌注，部分病人可协同使用东莨菪碱0.3mg肌注减少锥体外系副反应、提升心率等。另外部分病人可予咪唑安定10～20mg静脉推注处理，但要注意有抑制呼吸的可能。结果 老年人术后出现谵妄是较常见的，经过综合处理，绝大多数病人病情可缓解。结论 老年人术后谵妄的出现是多因素的，处理要分析原因，谨慎给药，严密观察，绝大多数病情可缓解。

【关键词】 老年人 术后谵妄

【中图分类号】 R749.05 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0036-01

老年人谵妄在临床上是较常见的，手术后也是常见原因。谵妄又称急性意识模糊状态，表现为以急性意识障碍为基本特征，合并注意力、认知、精神运动性行为以及情感的障碍。较新的观点认为注意力障碍是其核心症状[1]。如果持续时间过长，不仅影响手术效果，而且老年人出现其他基础疾病并发症的机会增多，同时延长住院时间，增加治疗费用，甚至增加死亡的风险。也是出现医疗纠纷的原因之一。所以认识、处理和术前向家属解释沟通在临床上尤为重要。现对我院普外科近两年来发生的31例老年人术后谵妄病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组31例病例为普外科手术病人，除外术前有意识障碍者。男22例，女9例。年龄65～82岁，平均年龄71.3岁。既往确诊高血压8例，慢支炎、肺气肿6例，冠心病3例，糖尿病2例，脑梗死1例。病前均无精神病史、癫痫史及相关家族史，术前查体神志清楚，检查合作，余高级神经功能正常。手术种类：胃大部切除术6例，结肠癌根治术5例，直肠癌根治术5例，急性阑尾炎切除术3例，肠梗阻3例，痔疮结扎术3例，腹股沟疝封堵术3例，腹部探查术2例，腹部外伤缝合术1例。

1.2 谵妄的诊断标准

美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版（DSM-IV）包含了谵妄的诊断标准﹝2﹞：意识混乱（对环境的知晓和注意力下降）；认知改变（如记忆缺失、定向力错乱和语言混乱）或认知障碍（如视觉假象、幻觉）；快速发作（数小时到数天）和每天病程波动；存在诱发因素或药物中毒及撤退的证据。

1.3 本组病人的临床表现特点

术后复苏后到5天不等出现意识模糊，胡言乱语，烦躁不安，部分病人出现注意力障碍，定向障碍及其他精神、行为异常。可反复发作，也有持续不缓解者。有时严重影响术后护理及治疗。

1.4谵妄的处理

确诊后给予吸氧，家属及医护人员安抚，严重者约束带约束。无心动过缓等禁忌的病人给予氟哌啶醇5～10mg肌注，部分心率不快的病人可加用东莨菪碱0.3mg肌注，有减少锥体外系副反应、提升心率的作用（防潜在心动过缓的发生）。部分因术后疼痛或引流管、胃管、尿管等约束所致烦躁、情绪不稳的病人可予咪唑安定10～20mg静脉推注处理，虽然咪唑安定抑制呼吸的副作用较轻，但也要注意观察呼吸情况。

2 结果

2.1 经上述处理后90%以上的患者无谵妄症状，安静下来，部分病人可在发作，可重复给药等处理。

2.2 有1例78病人出现反复谵妄，处理困难，死亡。

3 讨论

3.1 术后谵妄的临床特点

本组病例有以下特点：①男性明显多于女性；②术前多紧张、焦虑；③男性多有饮酒、吸烟史；④术后心电监护、吸氧、安置胃管、引流管等的使用多及伤口疼痛明显者居多；⑤术前多伴一种或多种基础疾患。⑥部分病人甚至与手术有无关系不明确。

3.2 谵妄发生的机制

术后出现谵妄的机制尚不十分明确。有报道谵妄是多种神经递质异常引起。胆碱能功能的减退，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酸释放过度，五羟色胺和GABA的活性增加及降低都可能与谵妄的发生有关﹝3﹞。

发生术后谵妄的相关因素：①高龄 老年人脑组织退行性改变可导致中枢神经递质含量改变，乙酰胆碱含量降低，去甲肾上腺素、GABA升高可诱发谵妄。②术前多紧张、焦虑 对生病手术、医药费、子女陪护等有的老年人均会引起紧张、焦虑。血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平高，同样诱发谵妄。③男性多有饮酒、吸烟史 病后生活习惯改变或已成瘾者，可出现戒断症状，更容易出现烦躁不安。④术后心电监护、吸氧、安置胃管、引流管等的使用多，伤口疼痛明显都可以影响老年病人休息，出现不适，同样导致谵妄；⑤术前多伴一种或多种基础疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、慢支炎等，均可导致原发病出现病情加重，合并代谢紊乱、呼吸不畅、心慌等症，加重对脑细胞的损害，出现中枢神经递质的改变，出现谵妄。⑥临床上，也注意到部分病人术后数天出现谵妄，未必与手术有关，可能与多因素相关。

4 预防及治疗

4.1 预防

术前要做好充分的术前准备，加强沟通和情绪安抚，麻醉和手术过程中避免使用可能引发谵妄的药物，术后治疗及护理尽量避免不良刺激，调整好监护、引流管道，医护人员及家属要加强照看和安慰，适度予以止痛、镇静，创造良好的休息环境。

4.2 药物治疗

对谵妄症状加重，影响治疗的情况，使用药物是必要的。氟哌啶醇可首选。无心动过缓等禁忌的病人给予氟哌啶醇5～10mg肌注，部分心率不快的病人可加用东莨菪碱0.3mg肌注，有减少锥体外系副反应、提升心率的作用（防潜在心动过缓的发生）。部分因术后疼痛或引流管、胃管、尿管等约束所致烦躁、情绪不稳的病人可予咪唑安定10～20mg静脉推注处理，虽然咪唑安定抑制呼吸的副作用较轻，但也要注意观察呼吸情况。部分精神科药物，如非典型抗精神病药物奥氮平，对5-HT2和DA受体有双重阻断作用﹝4﹞，临床使用也有效。

参考文献

[1]陈 炜，李旭娟，黄满丽，等.对谵妄诊断标准的研究﹝J﹞.中华精神科杂志，2003；40（4）：227.

[2]MARGIOTTA A，BIANCHETTI A，RANLERI P， et al.Clinical characteristics and risk factors of delirium in demented and not demented elderly medical inpatients﹝J﹞.J Nutr Health Aging.2006，10（6）：535-539.

[3]曾因明主译. 米勒麻醉学 ﹝M﹞.6版.北京：北京大学医学出版社，2006：2441-2447.

[4]胡 华，陈 伟，杨 辉，等.奥氮平和氟哌啶醇治疗老年性谵妄随机对照研究﹝J﹞.中国临床康复，2006；10（2）：188.