低分子肝素钙皮下注射致腹直肌血肿1例

史娜 王丹

【摘要】本文作者主要从低分子肝素钙致腹直肌下血肿的观察与护理进行了分析及报告。

【关键词】低分子肝素钙；腹直肌；皮下血肿

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0578-02

注射用低分子肝素钙，是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，其化学成分为肝素钠裂解获得的硫酸氨基葡聚糖片段的钙盐，在心血管内科广泛用于治疗冠心病、急性冠脉综合征、急性心肌梗死及介入治疗等，主要作用为预防血凝块形成，同时预防和治疗静脉血栓。其不良反应主要是注射部位的皮下出血，有时出血直径达3—4cm。现将1例皮下注射低分子肝素钙致腹直肌下血肿的观察与护理报告如下：

1、病例患者，男，81岁，主因慢性咳喘10年，加重半发热3天入院，脑梗塞病史5年，遗留肢体活动不利。入院时神清，查体T38.9℃，P 98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，肺部听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹部无阳性体征。心电图示：窦性心律，ST段下移，偶发室性早搏，心脏彩超室：右室肥大，左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。胸片示：肺文理增粗，CT示：陈旧性脑梗，生化回报：CK 215U/L,血常规12×10-9/L。临床诊断;肺部感染、冠心病、陈旧性脑梗。给予抗感染、扩冠、抗凝、改善循环治疗。予低分子肝素钙4100IU皮下注射日二次。患者入院5日后诉下腹疼痛，查体：右下腹可扪及5×4cm肿物，压痛明显。查腹平片示：腹直肌下血肿，暂行保守治疗。予停低分子肝素钙皮下注射，理疗科理疗日二次，配合热敷。5天后疼痛减轻，肿块减小，继续理疗。10天后肿块消失。

2、讨论: 低分子肝素钙对预防血凝块形和治疗静脉血栓，稳定粥样斑块有很好的治疗作用。由于药物的抗凝作用和患者的个体差异，使用中应特别注意。使用前首先评估患者血常规和出凝血时间，观察牙龈、口腔黏有无出血倾向。此患者血常规与出凝血时间均正常，出现腹直肌血肿分析可能与护士操作不当损伤到腹直肌有关。注射部位周围有时有小血肿，是皮下出血所致，与注射针头外附着药液，注射时带入皮肤，刺激皮肤有关。根据诱发因素，注射前用视、触的方法评估和观察腹壁注射部位周围皮肤，严格选择注射部位，臍周上下5cm，左右10cm外，相邻注射点间隔大于2cm左右。排气时向后拉针栓使药液全部进入针筒内，然后排气推液平面到针乳头部位，切忌将药液排至针头，避免在进针时针头刺破血管，引起出血。左手捏起注射部位皮肤，右手持针垂直进针，回抽无回血，注入药物，停留10秒钟，迅速拔针，干面签垂直按压5分钟，按压力度以引起皮肤下限1cm为宜，避免按揉，可以减少进针过程中血管损伤，减少出血。

3原因分析及护理对策

3.1注射方法上存在的问题（1）皮肤浅筋膜区是神经和血管分布较密集的区域，如果注射过浅会引起较明显的疼痛。（2）如果针头斜着刺入皮肤或在注射过程中即把捏着皮肤的手松开，针头所损伤的区域都将扩大从而使疼痛加剧，同时也会因为内外穿刺点不在同一位置而容易出现皮下淤血。（3）由于该药的刺激性较强，如果排气后针尖处有药液存留，进针后这部分药液渗入皮下表浅处刺激该处丰富的神经末梢会增加疼痛感，渗入毛细血管还会出现淤斑或血肿。（4）推药速度过快会使局部药物浓度过高，从而因药物的刺激而产生疼痛，并可能形成硬结影响药物的吸收。针对上述问题，在注射时应该注意以下几点:（1）注射前应用消毒干棉签擦干针尖处的悬液；（2）注射时左手捏起皮肤皱褶，右手垂直进针，抽吸无回血后缓慢深部注射；（3）注射后沿进针角度拔针，松开捏紧的皮肤，快速用干棉签按压。

3.2注射位置选择上存在的问题低分子肝素钙皮下注射的生物利用度接近100%，而肌内注射的利用度会下降，同时，肌内注射时引起疼痛，皮下血肿及硬结的症状更明显。因此，注射时应选择腹壁前外侧，避开腹直肌，可根据患者的具体情况选择脐周4~10 cm注射，并注意左右交替，避免在同一点上重复注射。

3.3按压时间及方法上存在的问题（1）时间:虽然低分子肝素钙抗凝血的作用较弱，不影响血小板的聚集，不延长出血时间，但由于病情需要，有时与阿司匹林等药物联合应用，有文献报道［1］:按压3~5 min，必要时10 min比较安全。（2）方法:如果注射时针头与皮肤不垂直，内外穿刺点不在同一位置，只按住外面的针眼，则会有发生皮下淤血或血肿的可能，这种情况下，护士在拔针时应将棉签迅速按住外针眼并使之与进针方向平行，嘱患者用整个指腹按压。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。

3.4健康教育中应注意的问题由于该药注射部位是腹壁前外侧，与平时常见的静脉，肌内注射部位不同，患者往往会有所顾虑，担心会特别疼或穿破内脏，当看到注射后腹部留下的小出血点及小硬结也很紧张，这种紧张的情绪及心理暗示作用不仅会使疼痛加剧，还不利于疾病的恢复。因此，在用药前我们应该和患者讲清楚其中的原因，哪些属于正常情况及可能会出现的异常，注射时和患者多交流以转移他们的注意力，由于患者年纪都很大，注射后要反复讲解按压方法并确定按压部位无误后方可离开。用药的整个过程中动员患者参与其中，出现异常情况及时沟通，以达到最佳的治疗效果。

参考文献

［1］ 杨喜萍;赵建玉;蔡月玲;;皮下注射低分子肝素钙致血肿的预防［J］;白求恩军医学院学报;2006年03期

［2］李萍,刘铁迎,叶蔚;低分子肝素钙致臀部血肿1例［J］;中国临床医生;2005年10期