135例无创通气患者舒适性的影响因素分析及护理对策

徐月芳

【关键词】无创通气；双水平气道正压通气；舒适性；护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0573-02

无创通气由于无需建立有创的人工气道，呼吸机通过鼻/面罩与患者相连，具有保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；上气道的生理湿化、温化和免疫功能，人工气道相关的并发症少的特点。所以，双水平气道正压通气（BiPAP）目前广泛应用于各种原因引起的急性呼吸衰竭，尤其是在慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭急性发作、急性心力衰竭等治疗效果肯定，可以明确降低气管插管率、缩短住院时间、减少病死率、增加存活率 ［1］。2013年1月-12月，我科应用BiPAP呼吸机治疗135例患者的舒适性影响因素分析及护理对策总结如下。

1资料和方法

1.1临床资料

本组135例，男性86例，女性49例；年龄47-89岁，平均（68.37±10.25岁）；COPD急性加重期72例，重症哮喘16例，急性左心衰竭13例，间质性肺病12例，拔管后呼吸功能衰竭9例，呼吸睡眠暂停综合征8例，神经肌肉疾病5例。美国伟康公司生产的S/T-D型BiPAP呼吸机，根据患者脸型大小选择合适的面罩。工作模式：S/T，设定参数：自主呼吸/时间切换；备用RR 16-20次/min；吸气压力(IPAP)10-12cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，每隔5min上调压力2～4cmH2O，直至SaO2﹥92%，若出现患者不能耐受，适当下调压力，改善舒适性；呼气压(EPAP)4-10cmH2O；吸氧浓度35-40％，同时观察临床症状、动脉血气分析及漏气、腹胀等不良反应。

1.2 BiPAP过程中的舒适影响因素

鼻/面罩压迫不适22例，胃肠胀气18例，漏气10例，呼吸不同步7例，口咽干燥3例，误吸2例，恐惧1例。

2原因分析與对策

2.1 鼻/面罩压迫不适

鼻/面罩压迫不适是最常见的不适，面部皮肤损伤多在鼻/面罩接触部位发生皮肤坏死，或表现为压迫部位相对应的口腔黏膜溃破，为面罩压迫、摩擦面部皮肤引起组织缺氧所致。选择合适面罩、摆好位置、调整合适固定带张力、间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，或鼻、面罩交替使用，均有利于减少压迫感和避免皮损。也可在面罩与皮肤接触处垫入干净敷料或涂抹糊膏，以减少摩擦和漏气。不要过分系紧系带，以不漏气为宜，以免面罩对局部的压迫而产生皮肤压伤或破损。使用额垫可减少鼻梁压力，也能减少罩的上下滑动。本组有22部均有不同程度的皮肤压痕伴疼痛不适，停用数小时后即缓解，其中6由于连续使用48h以上，发生下齿口腔黏膜溃破，给予涂敷锡类散后痊愈。

2.2 胃肠胀气

胃肠胀气主要是由于患者反复的吞气，或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。为避免通气时发生胃胀气，IPAP压力的选择，先由低向高调，成人IPAP最高不超过30cmH2O。治疗时可取半卧位或坐位，使头、颈、肩在同一轴线上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道变窄，影响气流通过［2］。初使用无创通气患者不能正确掌握方法时常造成胃肠胀气，鼓励患者用鼻吸气，指导患者吸气时一定要闭口，不要说话和做吞咽动作，防止气体进入胃肠道，对胃肠胀气明显者可留置胃管持续开放以缓解症状。本组18例胃胀气发生于使用最初6h内，经指导呼吸及调整体位后均能顺利应用，本组有2例因出现腹胀并腹部膨隆明显，经给予留置胃管持续开放后仍能继续坚持使用。

2.3 漏气

漏气多发生于面罩使用过程中面罩与皮肤接触部位漏气所致。根据患者的脸型大小、胖瘦情况选用大小合适材质柔软的鼻/面罩，头部固定带要松紧度适中，可使患者佩带舒适，同时防止漏气。应用双面粘聚丙烯胶布黏附于面罩与面部之间，也能很好地增强面罩机械通气的密闭性能。另外可嘱患者在送气时避免张口，不能配合的患者可使用下颌托，托起下颌。本组10例患者使用下颌托，有效的防止漏气，并取得满意疗效。

2.4 呼吸不同步

患者紧张、焦虑时可引发患者的自主呼吸与呼吸机控制的呼吸不同步，致使有效通气量进一步减少， 自主呼吸增强，机体耗氧量增加，缺氧加重，患者常因憋气而十分痛苦，甚至放弃通气治疗［3］。因此，患者第1次上机时要尽量向其说明机器的工作原理，尤其是使用呼吸机最初24h内，更应注意患者与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗。对首次使用者，开始可对喊：“吸---呼---吸---呼”口令，指导深而慢有节律的呼吸，耐心训练患者与呼吸机协调呼吸。本组7例存在不同程度的呼吸不同步，经指导训练后均能能很好地配合治疗。

2.5 口咽干燥

口咽干燥多见于漏气时，使用加温湿化器，湿化液采用32-35℃无菌蒸馏水，指导患者间歇少量喝水和避免漏气，通常能缓解症状。

2.6 误吸

口咽部反流的胃内容物或呕吐物的误吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此在BiPAP治疗时，应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促胃动力药，可减少误吸的发生。本组2例误吸发生于患者进食30min后使用BiPAP的过程中，发生后立即停用呼吸机，并给予吸痰、拍背、鼓励咳嗽后症状缓解。

2.7 恐惧

患者对鼻/面罩通气不了解，在接受治疗前均有恐惧心理，有窒息感，不能达到人机同步，有的甚至拒绝治疗。因此，护士应耐心细致的做好解释工作，给患者讲解这种治疗的目的和好处，鼓励患者试用，让患者积极配合治疗。本组有! 例患者拒绝戴鼻/面罩，经耐心劝说后，能愉快的接受治疗并取得满意疗效。

3小结

在进行BiPAP时导致患者不适的原因是多方面的。因此在首次使用前我们应要尽量向其说明机器的工作原理、可能发生的不适以及预防，消除患者的紧张情绪，取得患者的配合。在使用过程中注意观察，及时消除减轻患者的不适感，增加患者的依从性，从而更好地推广无创呼吸机的应用。

参考文献

［1］ 米玉红，刘双.无创机械通气在心肺血管疾病中的应用［J］.国际呼吸杂志，2007，27(13):1009.

［2］ 钱蓉，李清.无创正压通气治疗顽固性左心衰竭的疗效观察及护理［J］.护理与康复，2006，5（3）：196.

［3］王曙红，蒋冬梅.机械通气舒适研究进展［J］.护理学杂志，2006，21（13）：77.