术前强化口腔护理在鼻咽癌手术患者中的应用

刘常平

【摘要】目的 探讨术前强化口腔护理在鼻咽癌手术患者中的应用效果。方法 根据纳入标准,选择确诊为鼻咽癌残灶或复发灶，拟行手术治疗的患者94例，随机分为实验组和对照组，试验组术前进行包括早期鼻腔冲洗及个体化口腔护理、口面颈部肌肉功能锻炼、咳嗽打喷嚏的应对方式、健康教育及心理护理的早期强化口腔护理方法，对照组进行常规护理。于术后记录口腔切口感染发生率，术后3个月随访患者洼田饮水试验、患者的张口情况、颈部活动情况等。 结果 实验组患者的术后术后创面感染发生率低于对照组，术后3个月吞咽障碍、张口困难的发生率低于对照组。结论 术前进行强化口腔护理的方法可以降低鼻咽癌术后感染以及吞咽障碍、张口困难的发生率，值得在临床上推广。

【关键词】鼻咽癌；围手术期；口腔护理；功能锻炼

【Abstract】Objective: To investigate the effects of preoperative strengthen oral care in patients with nasopharyngeal carcinoma surgery. Methods: based on the inclusion criteria, 94 patients who were diagnosed with residual lesions or recurrent nasopharyngeal carcinoma lesions were selected, and were randomly divided into experimental group and control group, the experimental group Was implemented preoperative strengthen oral care, including early preoperative nasal irrigation and individual oral care, orofacial neck muscle function exercise, ways to deal with coughing and sneezing, health education and psychological care. Record incidence of oral cavity wound infection after surgery and Kubota water drinking test results, the patient's mouth opening situation, neck movements after 3 months follow-up. Results: incidence of postoperative wound infection and 3 months dysphasia, difficulty in opening mouth in patients in experimental group were lower than the control group. Conclusion: Preoperative intensive oral care methods can reduce postoperative infection and nasopharyngeal dysphagia, truisms incidence; it is worth in clinical practice.

【key words 】 Nasopharyngeal Carcinoma; Preoperative; Oral Care; Functional Exercise

【中圖分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0229-01

放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法，但是放射治疗后出现局部病灶残留以及复发的比率为10%，这部分患者再程放疗的效果不明显，且会出现严重的放疗反应。近年来，手术治疗作为放射治疗失败后的一种挽救性治疗方法，已广泛应用于鼻咽癌患者，但由于患者经历了长时间的放化疗，口腔情况欠佳，且手术风险大、并发症多，因此，如何使患者保持适宜的状态进入手术，为鼻咽癌手术的护理工作提出了更高的要求，我科室自2012年以来，对鼻咽癌手术患者实施了早期强化口腔护理，取得良好效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1 对象

选取2012年2月到2013年9月在我科室实施手术的鼻咽癌患者，纳入标准：①经病理诊断，鼻咽、颅底CT或MRI诊断确诊为鼻咽癌残灶或复发灶；②术前经过放射治疗或放化疗结合治疗；③拟行手术治疗；④未合并全身其他系统严重并发症；⑤患者认知、精神状态正常；⑥患者及家属知情同意参加本研究。共纳入患者94例，其中男72例 ，女22例；年龄35~69岁，根据随机数字表法将患者分为实验组和对照组，实验组53例，其中男40例，女13例，平均年龄（48.13±9.35）岁，平均复发时间（23.43±8.42）个月；对照组41例，其中男32例，女9例，平均年龄（46.54±10.12）岁，平均复发时间（26.40±10.23）个月。两组患者的性别、年龄、手术方式等一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组实施常规术前口腔护理方法，指导患者勤刷牙、漱口，教会患者深呼吸，有效咳嗽的方法等，术前一天进行鼻腔冲洗。

实验组患者术前在常规护理的基础上进行强化口腔护理，具体包括如下内容。

1.2.1 早期鼻腔冲洗及个体化口腔护理

由于经过放射治疗，患者的舌肌、软腭等都受到一定程度的损伤［1, 2］，鼻咽腔闭合不全，导致食物容易反流到鼻腔内；且患者不敢用力擤鼻涕，因此鼻腔内卫生状况较差。实验组患者在入院后即每天使用温生理盐水进行鼻腔冲洗，至术前一日，于每次进食后进行，每日3~4次；口腔护理每日3次，特别注意有牙菌斑的部位，根据患者的口腔状况进行个体化护理：①对于牙菌斑过多的患者，采用5%碳酸氢钠溶液擦拭；②如果患者口腔有溃疡，使用洗必泰棉球进行口腔护理。

1.2.2 口面颈部肌肉功能锻炼

经过放射治疗后患者面颈部肌肉僵硬，于手术后的恢复不利，因此，患者应早期功能锻炼，具体做法：①被动运动，患者取仰卧位，护士坐于患者床头，使用双手沿颞肌、咬肌、颊肌进行环形按摩，并用食指和拇指捏紧相应肌肉向上提拉，每次10min，每日2次；②张口训练，指导患者尽最大可能的进行张口闭口锻炼，每次张口到最大程度时保持10秒钟，再缓缓闭合，根据个人情况，每日进行60次以上；③下颌关节运动，患者嘴巴微张，下颌关节缓缓地绕圈，尽量以最大半径进行环形运动，每日至少进行60次；④舌肌锻炼，教会患者练习舌操，将舌伸出口腔、使劲缩回；舔左右唇角、左右两颊；绕唇一周、顶软腭，每日至少练习60次；⑤鼓腮运动，每日60次；⑥颈部肌肉锻炼，指导患者左右偏头、点头、旋颈运动，每次3分钟，每日10次。并指导患者术后尽早开始锻炼，循序渐进，持之以恒。

1.2.3 指导患者咳嗽、打喷嚏的应对方式

由于术后需用纱条填塞鼻腔压迫止血，患者在咳嗽、打喷嚏时，纱条容易松动脱落，因此在术前教会患者在咳嗽和打喷嚏时，张口深呼吸，或用舌尖抵上腭，以避免强烈的气流冲击将鼻腔内的纱条冲出，引发出血，告知患者想打喷嚏是正常的，并嘱其在术前多加练习。

1.2.4 健康教育及心理护理

对于口干患者，应嘱其多喝水，每日饮水量大于2000毫升；延长漱口时间，漱口液含漱超过1分钟；口腔干燥时及时湿润口腔；由于被告知癌症复发，患者的生理和心理都承受着巨大的压力，因此应多与病人沟通，提供疾病相关指导，并及时进行心理疏导，改变患者不合理的认知方式，使患者在其自身条件下保持最适宜的身心状态。

1.3 统计学方法：对患者的术后口腔感染发生率进行观察和记录，术后3个月患者回院随访时，进行洼田饮水试验，检查患者的张口情况、颈部活动情况等，将所得数据输入SPSS 13.0 统计软件包进行统计学描述和分析，计数资料采用卡方检验或非参数检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者术后口腔感染发生情况

将所得数据输入spss 13.0 统计软件包进行分析，实验组患者术后未发生口腔切口感染，对照组患者术后4例发生口腔感染，使用χ2检验进行统计分析，得出两组患者术后口腔切口感染的发生率具有统计学意义（P＜0.05），即实验组患者术后口腔切口感染发生率低于对照组患者。如表1所示。

表1术后两组患者口腔切口感染的发生情况［例（%）］

组别 n 口腔感染发生例数（%）实验组 53 0（0%）对照组 41 4（9.76%）χ2 5.401p 0.0332.2 两组患者术后口面部恢复状况

于术后3个月患者回院随访时，对患者进行口腔及颈面部活动度检查，包括洼田饮水试验、患者的张口情况、颈部活动情况等，以洼田饮水试验3、4、5级为吞咽障碍，张口上下门齿间距小于2指者为张口困难［3］，颈部活动单侧小于45为颈部活动受限。实验组患者1例失访。将所得数据输入spss 13.0 统计软件包进行分析，结果显示：两组患者术后吞咽障碍、张口困难的发生率有统计学差异（P＜0.05），而颈部活动受限的发生率无统计学差异（P＞0.05），即实验组患者的吞咽障碍和张口困难的发生率低于对照组。具體结果见表2。

表2 两组患者术后口面部活动恢复情况［例（%）］

组别 n 并发症 吞咽障碍 张口困难 颈部活动受限实验组 52* 10(19.23%) 2(3.85%) 5 (9.62%)对照组 41 16(39.02%) 8(19.51%) 8 (19.51%)χ2 4.459 5.863 1.867p 0.040 0.018 0.231注：* 实验组1人失访

3 讨论

进行挽救性手术治疗的鼻咽癌患者均经历了放射治疗，放疗损伤了黏膜、皮肤及腺体等正常组织，损伤的鼻腔及口腔黏膜干燥，唾液减少不能有效杀灭细菌［4］，免疫力差，很多患者同时常伴有口干、张口受限、吞咽困难等放疗并发症，食物容易积存在口腔、鼻腔内，导致细菌增殖，这两个部位的的卫生状况也较差，术后容易继发感染及创面不易愈合［5］，因此，除按医嘱做好常规术前准备外，还应加强术前鼻腔冲洗和口腔护理，减少术后创面感染的可能。

衡量口腔卫生状况的标准包括牙菌斑、口腔内菌群和口腔免疫能力［4］。常规的口腔护理是使用生理盐水棉球擦洗口腔粘膜、舌面及牙齿表面，这种方式并不能清除顽固的牙菌斑及口腔内菌群，本研究中，对于有牙菌斑的患者，我们采用5%的碳酸氢钠棉球擦拭洗舌面及牙齿表面；如果患者口腔有溃疡，使用洗必泰棉球进行口腔护理。因5%的碳酸氢钠对真菌有抑制作用，用5%碳酸氢钠纱布擦洗舌面及牙齿表面，可有效抑制口腔内菌群，改善口腔卫生，而洗必泰能与唾液糖蛋白结合，使牙面吸附蛋白减少，干扰菌斑形成；洗必泰还可与细菌细胞外多糖结合，使细菌不易吸附到口腔内粘膜上，达到减少口腔内菌群的目的［6］。

鼻咽癌手术范围较大，有的患者需进行颈廓清、鼻侧切、上颌骨、颅底重建修补等，手术不可避免地会造成肌肉和神经的损害，加上术前放化疗的损伤，患者术后口面、头颈部的活动受限，影响了患者的生存质量，本研究中护士在术前为患者进行肌肉按摩，教会患者进行张口闭口锻炼、下颌关节运动、舌肌锻炼、鼓腮运动以及颈部肌肉锻炼，并指导患者术后尽早开始进行肌肉功能锻炼，促进恢复。本试验组患者在术后出现的吞咽障碍、张口困难的发生率低于对照组，与霍建珊等［7］的研究结果一致。

鼻咽癌手术患者在术后麻醉清醒过程中容易出现躁动不安，头昏头痛的现象，患者自述疼痛剧烈，除了手术位置和范围的影响，还因为填塞在鼻腔内用于止血的纱布条压迫和鼻粘膜水肿导致的阻塞性头痛，因此，在术后最初几天内，患者经常自行将纱布条拔除，或因为鼻腔内异物感强烈总想打喷嚏和咳嗽，导致纱布条滑脱，有引发大出血的可能。本研究中在术前即教会患者在想咳嗽和打喷嚏时的处理办法，并进行健康教育，可减少纱条松动，预防术后伤口大出血。

鼻咽癌手术患者不但经历了放化疗的痛苦过程，还承受着癌症复发以及手术的压力，不但为患者和家属带来巨大的的心理压力，还给患者的家庭增加了沉重的经济负担，我们护理工作的目标不但要为患者提供优质的护理服务，还要尽最大努力使患者保持最适宜的身心状态进入手术，从而降低术后的并发症，减少患者的住院时间和费用，提高患者生存质量，本研究证实，术前进行强化口腔护理的方法可以降低鼻咽癌术后感染以及吞咽障碍、张口困难的发生率，值得在临床上推广。

参考文献

［1］ 姜武忠，廖遇平，谢啸平. 鼻咽癌放疗后耳鼻及皮肤并发症的治疗［J］. 中华放射医学与防护杂志,2006(03):259-260.

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［3］ Merle R, Bleul I, Schulenburg J, et al. Drinking water test methods in crisis-afflicted areas: comparison of methods under field conditions［J］. Foodborne Pathog Dis,2011,8(11):1185-1189.

［4］ Munro C L, Grap M J. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science［J］. Am J Crit Care,2004,13(1):25-33, 34.

［5］ 周利辉，刘永珍. 鼻咽癌残灶及复发灶内镜手术治疗围手术期护理［J］. 医学临床研究,2010,27(9):1789-1791.

［6］ 唐怀蓉. 洗必泰对预防呼吸机相关肺炎作用的研究［J］. 成都医学院学报,2013(03).

［7］ 霍建珊，张德葵，沈利平，等. 16例鼻咽癌放射治疗后进食困难患者的康复护理［J］. 中华护理杂志,2012(07):616-618.