镇痛麻醉在无痛胃镜诊疗中的作用

2014-10-20卢炳益

中国医学创新 2014年28期

卢炳益

【摘要】随着医疗技术的不断进步以及人们自我保健意识的逐步提高，胃镜检查在临床中的应用变得越来越广泛。由于胃镜检查具有一定的特殊性，检查过程中会给患者带来剧烈的疼痛，如不对其进行及时有效的止痛处理，绝大部分患者会因难以忍受疼痛而终止检查。为了对无痛胃镜检查时镇痛麻醉的应用情况进行深入了解，本研究将对无痛胃镜检查过程中镇痛麻醉药物的应用情况以及应用价值进行综述。

【关键词】无痛胃镜；临床价值；镇痛麻醉

Analgesic Anesthesia in Painless Gastroscopy in the Diagnosis and Treatment Effect/LU Bing-yi.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：147-150

【Abstract】 Along with the consciousness of self health care and medical technology continues to progress and the people to gradually improve， in clinical application of gastroscopy is becoming more and more widely. Because of the particularity of gastroscope inspection， the inspection process will give patients bring severe pain， if not for the timely and effective treatment， most patients with unbearable pain and the termination check. In order to painless gastroscopy， in-depth understanding of application of narcotic analgesic， this research will review the application of painless gastroscopy analgesic anesthetic drugs and the application in the process of value.

【Key words】 Painless gastroscopy； Clinical value； Analgesia

First-authors address： Baise City Peoples Hospital， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.050

在对患者行胃镜检查时，其侵入性相对较大，在对此类患者进行镇痛处理时，传统的麻醉方式主要为咽喉部表面麻醉。大量的临床研究资料证实，在对患者行传统胃镜检查时，患者必须忍受胃镜的摩擦所引起的剧烈恶心呕吐以及咽喉不适等痛苦，导致患者出现极度不安以及恐惧的心理[1-2]。目前，在对患者进行无痛胃镜检查时，异丙酚是最为常用的镇静麻醉剂，该镇静剂可以确保患者在浅睡眠的状态下完成相关检查与治疗。大量临床研究资料证实，在对患者进行胃镜检查时，此种麻醉方式可以让患者处于无痛苦、安静、舒适的状态，且此项技术日趋成熟，在临床中得到了十分广泛的应用[3-4]。本研究将对无痛胃镜检查过程中麻醉方式的选择情况进行探讨，现报道如下。

1 无痛胃镜检查

随着经济社会的飞速发展，人们的生活节奏变得越来越快，生活压力也随之增大，再加上饮食不规律，休息时间不够等因素的影响，导致绝大部分患者存在不同程度的胃病[5-6]。基于此，为了身体健康的需求，绝大部分人开始对胃镜检查引起高度重视，这也就在一定程度上提高了胃镜检查的社会关注度，胃镜检查过程中的注意事项也开始成为了人们关注的焦点。

1.1 胃镜检查定义传统胃镜检查的痛苦较大，绝大部分患者会因为疼痛而不敢接受胃镜检查，最终导致其错过了最佳的治疗机会，即使患者能够勉强接受检查，其痛苦也会导致患者出现一系列的不良心理[7]。目前，胃镜检查技术得到了不断地提高，麻醉药物也变得越来越有效，它可以让患者处于短暂的睡眠状态，以此来提高胃镜检查的安全性。此种检查方式可以确保患者在检查过程中不会出现任何不良反应或不适应感，且患者在检查完毕后能够快速苏醒，这就在一定程度上降低了由于患者的不适而引发的机械损伤，同时还避免了患者出现心率改变、血压改变、屏气以及植物神经受到刺激等情况的出现。通过对患者进行胃镜检查，还可以直接对某些疾病进行治疗，不仅为患者的治疗提供了便利，而且还缩短了治疗时间，降低了医疗费用。

1.2 检查前的注意事项在对患者进行胃镜检查前，必须对患者进行适当的乙肝表面抗原检查，根据其检查结果来对胃镜检查的时间进行确定。患者在进行检查前8 h不能进食，对于早上检查的患者，不能吃当天的早餐，下午检查的患者，则不能吃当天的午餐[8]。对于有过胃镜检查史、需行腹部CT检查或胃肠道钡餐检查的患者，必须将病理结果与相关检查报告交给主管医生，以便于为患者的胃镜检查提供参考。

1.3 检查后的注意事项所有患者在胃镜检查后的2 h不能进食任何东西，这主要是由于患者在胃镜检查后，其咽喉部受到一定的刺激尚未完全恢复，麻醉药对咽喉部仍存在一定的麻醉作用。为了避免患者在进食时因水和食物进入气管而出现吸入性肺炎或呛咳，因此，在这个时间段最好不要进食。当患者咽喉部的麻醉消退后，可以喝少量水，如未出现咳嗽等异常情况，就可以根据患者的实际情况进食适量常温软烂食物或易于消化的流质食物，以此来避免患者在进食过程中出现胃出血或胃部不适等情况。endprint

绝大部分患者在胃镜检查结束后的1、2 d，会出现不同程度的咽喉不适应，导致患者出现此类情况的主要原因为麻醉剂的作用部位为咽喉，因此，在检查后可能出现麻木感，情况较为严重的患者还会出现恶心感，不过这些症状在检查后会快速消失。对于行活体组织检查的患者，尤其是老年人，在完成胃镜检查后的2～3 d内，一定要对其排便情况以及饮食情况引起高度重视，叮嘱患者不能食用刺激性或质地较硬的食物[9]。叮嘱患者在检查后禁止喝浓咖啡、浓茶、饮酒、吸烟，以此来避免患者出现创面出血的情况。

2 无痛胃镜检查的麻醉药物应用情况

2.1 咪达唑仑联合丙泊酚、芬太尼的应用情况咪达唑仑属于临床常见的麻醉药物，能够保证患者进行临床期间处于无意识状态，不仅能够减少胃镜检查期间机体应激反应，还能够避免患者产生恐惧心理。然而，单独采用咪达唑仑进行麻醉时，对用药剂量的要求相对较高。国内研究表明，小剂量咪达唑仑易对患者的呼吸状况造成影响，随着应用剂量的过大，还可能诱发多种并发症，例如呼吸障碍。为提高临床用药安全性，临床可取咪达唑仑与其他麻醉药物联合用药，该方式能够减少咪达唑仑应用剂量，达到提高降低并发症发生率的目的。

有学者在其研究报告中对220例行无痛胃镜检查患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者在术前12 h禁食、禁饮，且在入院后立即建立相应的静脉通道，并做好相应的准备工作[10]。所有患者均给予1～1.5 mg/kg丙泊酚、0.05 mg芬太尼，1 mg咪达唑仑来进行麻醉处理，当患者的吞咽动作、睫毛反射消失，安静入睡，且无应答时，便对患者进行检查，完成所有检查后观察半小时。其结果显示，患者在检查过程中虽出现了小幅度RR、BP、HR波动，但出于正常范围，通过对患者给予适当的吸氧处理，其血氧饱和度未出现明显变化。部分患者在术后出现了一定的不良反应，但其持续时间较短，绝大部分患者对胃镜检查过程无知觉，且能够接受再次胃镜检查。由此可见，在对患者行胃镜检查时，通过对患者给予1～1.5 mg/kg丙泊酚、0.05 mg芬太尼，1 mg咪达唑仑来作为麻醉药物，其镇静、镇痛效果较好，患者在检查后能够快速苏醒，且无痛苦，安全性较高。

2.2 异丙酚联合小剂量麻黄碱的应用情况异丙酚是胃镜检查常用的麻醉药物，能够减轻未见检查的诱发的疼痛感，保证检查的顺利进行。该药物属于短效麻醉药物、代谢周期相对较短，能够减少对机体血行、心率等的影响，在老年患者和ASA高危患者中的应用价值也相对较高。国外学者指出，基于异丙酚药效发挥快的特点，可经静脉给药，缩短急性上消化道感染患者的胃镜检查时间，避免措施最佳治疗时机[11]。

有学者指出，行胃镜检查期间，单独取异丙酚进行术中麻期间，可能诱发呼吸呼吸异常，对检查安全性造成影响。因此，临床必须加强探讨更加安全的麻醉方式。临床研究表明，行胃镜检查期间，在异丙酚的基础上取小剂量麻黄碱，能够减少对机体呼吸状况的影响。有文献研究表明，单独取异丙酚进行麻醉时需增加用药剂量才可达到预期的麻醉效果，但是并发症发生几率也会随之提高[12]。国外学者利用旁气流检测技术研究异丙酚的安全用药剂量，发现用药剂量低于2.5 mg/kg，对患者的循环系统往往无明显影响，然而用药剂量高于2.5 mg/kg时出现呼吸异常的剂量会呈明显上升趋势。张迎宪等[13]研究丙酚联合小剂量麻黄碱在胃镜检查中的应用情况时，发现取麻黄碱治疗期间，往往会对患者的交感神经造成影响，与异丙酚联合用药期间，能够取得相互抑制的作用，减少对呼吸系统的影响，进而达到提高临床疗效的目的。

有学者对比分析异丙酚联合小剂量麻黄碱与异丙酚在无痛胃镜检查中的应用情况，发现两组患者的麻醉效果比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）。然而，联合组患者麻醉期间的DBP、HR变化幅度比异丙酚组低，但差异无统计学意义（P>0.05）。基于此，笔者认为，异丙酚和异丙酚联合小剂量麻黄碱在无痛胃镜检查中均具有较高的应用价值。临床医师进行检查期间应根据患者的发病情况、基础疾病以及发病史进行综合分析，选择合适的应用麻醉方案，达到提高检查安全性的目的[14]。

2.3 长托宁的应用情况长托宁属于抗胆碱药物，具有镇痛效果好、并发症少的特点，能够提高无痛胃镜检查期间的配合度。有学者指出，行胃镜检查期间，长托宁能够通过抑制呼吸道分泌，降低术中呼吸异常症状的发生率。有学者分析长托宁在无痛胃镜检查中的应用情况，发现无痛组并发症发生率低于常规组，差异具有统计学意义。有文献指出，长托宁可抑制腺体分泌，不仅能够降低对中枢神经的影响，还有利于提高胃镜检查的安全性[15]。

2.4 依托咪酯的应用情况临床研究表明，术中麻醉用药的安全性主要体现在减少对患者生命体征的影响、麻醉效果好、术中无应激反应、术后恢复快等特点。对此，有学者指出，依托咪酯可作为胃镜检查的安全用药方案。依托咪酯具有安全性高、副作用小的特点，扩大了其在临床中的应用范围[16]。有学者分析，取依托咪酯行术中麻醉后，能够在短时间内发挥药物，同时该药物的代谢周期相对较短，能够缩短其清醒时间。林剑兴等[17]分析了依托咪酯和戊乙奎醚在无痛胃镜中的应用情况，依托咪酯组呼吸抑制的发生几率较戊乙奎醚低，比较差异具有统计学意义。同时，依托咪酯组血流动力学指标未见明显变化情况，与戊乙奎醚相比差异有统计学意义。国外学者分析依托咪酯在高血压患者胃镜检查中的应用情况，发现检查前后，舒张压和收缩压变化无显著差异。因此，合并基础疾病的患者行胃镜检查时，可考虑将依托咪酯作为术中麻醉方案，达到提高检查安全性的目的[18]。

2.5 表面麻醉与清醒健忘镇痛有学者将120例行胃镜检查的患者分为对照组与观察组，观察组患者给予清醒健忘镇痛表面麻醉加丙泊酚联用，对照组患者给予无痛处理，即患者检查前对其给予10～20 mg丙泊酚，0.075～0.150 mg芬太尼，1 mg氟哌利多，1 mg咪达唑仑进行镇静、镇痛处理[19]。对所有患者在检查过程中的相关情况进行密切观察，并在清醒后对其进行半小时的观察，在确定患者完全清醒后方可让其出院。其结果显示，两组患者的不良反应发生率、丙泊酚总量、检查前后的HR、BP变化比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见，在对胃镜检查患者行无痛处理时，仅用丙泊酚与芬太尼来对患者进行镇静、镇痛处理，丙泊酚的用量相对较大，因此，在检查后很容易出现血压下降明显、循环抑制等情况，这样不仅会对胃镜检查的安全性造成严重的影响，同时还会导致患者出现不同程度的循环抑制或呼吸抑制。特别是对于老年患者而言，由于受到生理功能以及年龄的影响，导致患者在麻醉过程中出现较为强烈的心率以及血压波动，最终导致患者出现各类插管意外以及麻醉意外[20]。该学者在其研究报告中所提出的清醒健忘镇痛麻醉，它是在传统表面麻醉的基础上对患者进行适当的镇痛以及镇静处理，从而使患者在检查过程中处于健忘镇痛的状态，可以主动配合医护人员的检查工作，以此来降低患者的不良情绪出现率，缓解患者在气管插管后的不适感。不过，目前国内对于此种镇静、镇痛方法的应用相对较少，其临床应用价值还有待进一步研究。endprint

3 无痛胃镜检查的发展前景

大量的临床研究资料证实，传统胃镜检查的时间相对较长，且痛苦也较多，同时患者在检查过程中还有可能出现呕吐、恶心等不良反应，从而导致患者体内的儿茶酚胺分泌量就会随之增加，最终导致患者出现心跳加速、血压升高等情况。在对患者进行胃镜检查时，绝大多数患者不能忍受普通胃镜检查，对诊疗的成功率造成严重的不良影响，胃镜检查可以在一定程度上提高患者的检查成功率，为患者的治疗提供有利帮助。

在对患者进行胃镜检查时，无痛胃镜检查具有以下几个优势。创伤小：无痛胃镜检查均是采用电子胃镜来完成的，此种检查方式可以对溃疡狭窄、息肉以及消化道出血等疾病进行微创治疗，避免了让患者行开刀手术的痛苦。准确度高：目前，在对患者的胃部情况进行检查时，电子胃镜检查是其他检查方式无可替代的，特别是对于细微病变或黏膜层病变，均可做出明确的诊断；此外，电子胃镜还具有一定的放大功能，这就在一定程度上提高了患者的诊断准确性。无痛苦：采用无痛胃镜检查方式来对患者进行诊疗，患者在治疗过程中未出现任何不适的情况，这对存在胃镜检查恐惧以及紧张的患者，无痛胃镜检查是最佳选择。

通过对大量临床研究资料进行分析发现，在对患者行无痛胃镜检查时，采用阿片类药物联合丙泊酚来对患者进行镇静、镇痛处理，其临床应用价值较高。采用此种方式来对患者进行无痛处理，不仅能起到催眠、镇静、抗焦虑等作用，而且还可以避免患者因伤害性刺激而发生不良的应激反应。在此过程中，联合瑞芬太尼来对患者进行麻醉处理，不仅能够迅速起效，而且还能够立即起到呼吸抑制的作用。

在对患者进行无痛胃镜检查的过程中，一定要对麻醉药物的选择以及剂量进行严格控制，避免患者因用药不当而出现一系列的不良反应。此外，在对患者进行无痛胃镜检查时，还必须对患者的生命体征进行严格的检查，并实时对患者的各项体征进行观察，以此来避免患者出现不良反应。根据临床经验以及相关研究成果，在对患者进行胃镜检查时，最好根据患者的实际身体状况来对麻醉药物的剂量进行制定，以便于在提高镇痛、镇静效果的同时，降低不良反应的发生率。

参考文献

[1]李爱峰.丁卡因表面麻醉复合神经安定镇痛麻醉在无痛胃镜检查和治疗中的应用[J].实用心脑肺血管病杂志，2009，17（9）：785-786.

[2]赵银洁，王伍超，陈扬，等.阿片类镇痛药复合异丙酚在无痛胃镜检查麻醉中的应用比较[J].国际麻醉学与复苏杂志，2012，33（8）：513-516.

[3]王家顺.无痛胃镜及普通胃镜检查心律失常发生率的比较[J].海南医学院学报，2008，14（6）：659-660，662.

[4]卢世元.丙泊酚复合芬太尼用于老年患者无痛胃镜检查术1000例效果观察[J].实用医院临床杂志，2012，9（6）：175-176.

[5]陈兆，邵玮.小儿无痛胃镜诊治术在基层医院应用可行性及安全性研究[J].中国基层医药，2012，19（21）：3246-3247.

[6]王丛慧，王敏，杨柳，等.无痛胃镜麻醉前使用阿托品的对比研究[J].医学信息，2013，1（20）：170-171.

[7]陈赛丹，邹筱萌.丙泊酚复合布托啡诺用于无痛胃镜麻醉的临床观察[J].海南医学，2009，20（11）：216-217.

[8]吴磊.丙泊酚瑞芬太尼复合麻醉在无痛胃镜检查中的应用[J].海南医学，2012，23（12）：77-78.

[9]王宜宏，仲继宽，徐伟，等.胃镜专用麻醉面罩处理无痛胃镜呼吸抑制的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2010，26（1）：82-83.

[10]康志雄.丙泊酚分别联合瑞芬太尼（remifentanil，雷米芬太尼）、氯胺酮（ketamine，凯他敏）在无痛胃镜中麻醉效果比较[J].中外健康文摘，2009，6（28）：126.

[11]杨广生，陈伟鹏，苏晓文，等.丙泊酚芬太尼联合麻醉在无痛胃镜中的临床观察[J].中国医学创新，2013，2（17）：44-45.