微小切口点状抽剥联合驱血带在下肢浅静脉曲张抽剥术中的应用

徐建军 朱万喜

下肢静脉曲张是外科常见病之一，近年来包括硬化剂注射治疗、腔内激光或射频治疗、光照下直视曲张静脉刨吸术（Trivex手术）、腔镜下深筋膜下穿通支结扎术（SEPS手术）等新的术式逐渐推广使用，但其远期尚待评估[1]。传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术多年来一直是治疗下肢浅静脉曲张的理想方式[2]。此手术需多处较大切口，创伤相对较大，术后恢复慢，术后遗留瘢痕较重，患者接受度差。随着手术方式的不断更新，微创手术逐渐成为发展趋势[3]。本院在2012年4月-2014年7月综合性采用高位结扎，顺行全层剥脱大隐静脉，微小切口处理小腿散在浅静脉联合驱血带治疗下肢浅静脉曲张87例患者（91条肢体），取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月-2014年7月在本院应用微小切口点状抽剥联合驱血带治疗下肢浅静脉曲张87例患者（91条肢体）作为A组，另选取使用传统曲张静脉节段切除的传统方法治疗的85例患者（88条肢体）作为B组。A组87例患者中，男35例，女性52例；年龄28~82岁，平均（55.4±11.3）岁；单纯左下肢53例，单纯右下肢30例，双下肢4例，合并色素沉着41例，合并溃疡11例。B组85例患者中，男38例，女47例，年龄27~84岁，平均（57.2±10.5）岁；单纯左下肢48例，单纯右下肢34例，双下肢3例，合并色素沉着37例，合并溃疡13例。入组病例均符合文献[4]的诊断标准。临床主要表现为：患肢已有酸胀，久站后加重，有明显迂曲浅静脉曲张。所有患者术前均行下肢静脉系统彩超检查、深静脉通畅试验、大隐静脉办及交通静脉瓣功能试验，检查均提示深静脉通畅，其中A、B两组分别有27例、31例患肢有原发性深静脉瓣膜功能不全。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前均让患者久站和长时间行走后使其下肢曲张静脉扩张到最大限度，准确适用标记笔在皮肤上标注出曲张静脉的走向及范围，便于术中切除或采用微小切口点状准确抽剥小腿段曲张静脉。材料及器械：法国Gamida Tech静脉曲张剥脱导管；静脉小钩（Phlebohäkchen），有时又叫做静脉摘取器（Phlebextraktor）或蚊氏钳[5]。手术采用腰麻或持续硬膜外麻醉。

1.2.2 手术步骤

1.2.2.1 A组 微小切口点状抽剥联合驱血带法：（1）解剖大隐静脉及放置抽剥：在腹股沟皱纹处沿皱纹作长于2 cm的手术切口，解剖大隐静脉根部并结扎属支，经大隐静脉残端向下放置抽剥器，如在放置过程中出现探头无法通过，保留探头在原位，在内踝处作长于0.4 cm纵行切口寻找大隐静脉起始段，紧贴血管，保护隐神经，结扎远端，利用抽剥器另外一侧探头向上放置抽剥器，与上方探头汇合后，利用一侧探头作引导，将整个抽剥器放置于大隐静脉主干。（2）下肢静脉驱血及扎止血带：抬高患肢，用宽为15 m的橡胶驱血带自足背开始向上逐渐驱血，直至大腿上部，使下肢静脉血液排空后随即使用相同宽度止血带在大腿上部捆扎固定，阻断下肢动脉血流，松去驱血带。（3）大隐静脉主干的抽剥：经踝部小切口牵拉抽剥器，全段抽剥大隐静脉主干至踝部，利用血管钳将剥离后的血管经踝部切口抽出，抽剥器放置于皮下暂不回拉。（4）小腿段曲张静脉的抽剥：按术前标记以尖刀在标记处垂直刺入，做长约0.2~0.3 cm的纵行切口，利用静脉摘取器械的小钩（钩针）钩取位于切口下面的静脉，接着用一刮勺将静脉与周围组织分离并将其拉出至合适长度后，在两把小血管钳之间切断并结扎。如无钩针，可用蚊氏血管钳夹取，但切口较大，在0.5 cm左右。此操作中注意切口要小，深度达皮下即可，抽剥是紧贴皮下，动作轻柔。（5）所有曲张浅静脉抽剥完毕后消毒处理小腿段切口，个别经曲张静脉扩大后切口可缝合，使用纱布或棉垫包扎患肢，外层使用弹力绷带经足背向近心段包扎至大腿根部，边包扎边将抽剥器经腹股沟切口拉出，缝合腹股沟切口，采用可吸收线皮内缝合。

1.2.2.2 B组 曲张静脉节段切除法：（1）解剖大隐静脉及放置抽剥：方法同上。（2）大隐静脉主干的抽剥：方法同上。（3）曲张静脉节段切除：于小腿标记处，做2~3 cm沿血管方向切口，切除曲张静脉，并止血缝合。（4）消毒处理小腿段切口，弹力绷带包扎患肢。

1.2.3 术后处理 （1）抬高患肢20°~30°，注意观察脚趾血供，及足背水肿，有无回流障碍。（2）麻醉失效后，嘱患者行屈踝关节活动，促进静脉回流及皮下积血排除，预防深静脉血栓形成。（3）适量使用促进静脉回流、改善毛细血管张力药物。（4）溃疡患者可适量使用抗生素2 d，预防感染。（5）术后第2天拔除尿管，嘱患者适量下床活动，多饮水。（6）术后如足背肿胀明显，术后第2天可将外层弹力绷带从新固定，调整到患者较为舒适程度，需要保证一定压力，通常标准为膝关节及踝关节活动不受限。（7）术后48~36 h更换敷料，观察肢体水肿及皮下积血发生情况，局部更换敷贴后长筒弹力袜。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、住院时间，观察术后皮下淤血、血肿、肢体麻木及术后复发等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组手术时间45~110 min，平均（68±14.5）min，住院时间6~9 d，平均（7.2±1.3）d，除下肢有溃疡患者外均为甲级愈合，无肿胀不适，切口无淤血、血肿，无患肢麻木等并发症。B组手术时间62~125 min，平均（79±13.6）min，住院时间 7.5~10 d，平均（8.9±1.1）d，除下肢有溃疡患者外，3例患者出现足靴区及小腿内侧切口淋巴漏，其中1例淋巴感染，均在出院前痊愈。其余均为甲级愈合，2例患者小腿切口轻度水肿，13例患者小腿切口淤血、血肿，3例患肢足靴区麻木。由此可知，A组的平均手术时间和平均住院时间均明显短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

术后随访6~24个月，A组效果良好，所有患者小腿点状切口愈合良好，未见明显瘢痕。3个月后复发患者2例（患者术后长时间从事重体力劳动）。B组小腿淤血、肿胀，在1~2月内小腿，3例下肢麻木患者，其中2例缓解，1例随访20个月未见明显缓解，3例复发。所有患者小腿可见多出明显手术瘢痕。所有患者术后无皮肤坏死，伤口感染及深静脉血栓形成等并发症。

3 讨论

下肢浅静脉曲张为临床常见病和多发病，以下肢大隐静脉曲张为主，属于下肢慢性静脉功能不全，多因长期久站或久坐后导致静脉壁薄弱和瓣膜功能受损、静脉内压力持续升高所致[6]。传统的大隐静脉高位结扎加曲张静脉抽剥术的创伤面积较大，术中出血量多，且易留下瘢痕，越来越不被患者接受。本文通过在传统手术基础上结合术中驱血加微小切口点状抽剥方法治疗下肢浅静脉曲张，值得基层医院推广及采用。

术中在患肢小腿静脉迂曲处通过0.2~0.3 cm切口行皮下曲张静脉剥离及结扎，不仅切除迂曲的静脉且能够结扎交通静脉，防止交通血管再通，同时大大缩小皮肤瘢痕面积，减少患者术后疼痛，改善术后下肢美观；术中运用驱血带驱血能够控制术中出血，通过协调术中操作步骤，缩短手术时间，减少术后皮下积血及血肿发生，术后恢复时间明显缩短。术中选择的是法国Gamida Tech静脉曲张剥脱导管，该探子为双向探子，长度为2.6 m。该探子的优点在于长度和双向，在下一点关于探子的输送中可以得到体现。对于存在明显静脉盘曲，甚至局部呈囊样扩张的严重病例，或合并静脉炎而静脉干存在部分闭锁情况者，探头常无法逆行通过，在这种情况下只能采取其他传统的办法。在踝部或膝部作切口找到静脉干，在此送入剥除探子，或采用节段性静脉切除而非剥除法。小腿段曲张静脉微小切口抽剥使用器械为静脉小钩（Phlebohäkchen），有时又叫做静脉摘取器（Phlebextraktor）[7]，因切口微小，故不做缝合，术后应用绷带加压包扎足以使切口对合，24~48 h后即自行闭合。如因抽剥血管扩张明显至切口扩大，可使用可吸收线作皮内缝合。

驱血方法已应用几个世纪，目前骨科、整形外科、血管外科和普外科都在应用，瑞士的Fischer等[8]首先介绍在静脉曲张手术中应用止血带。一般认为下肢动脉阻断时间<2 h是安全的[9]。下肢浅静脉手术中应用驱血带和止血带可以创造一个无血手术野，在几乎不出血的情况下进行血管手术，不但大大减少术中出血量，还可以明显缩短手术时间。由于驱血带和止血带价廉易得，可重复使用，且操作简单，因此该技术值得在临床推广[10]。适应证：采用血液排空技术控制术中出血，在静脉曲张摘除术中无疑有很多优点，但该技术中的血液循环暂时中断可增加操作的有创性，故适应证是相对的，具体由手术医生把握。若可预见术中出血不多则不一定采用[7]。

隐神经损伤是下肢静脉曲张外科手术的常见并发症，无论是传统的抽剥术、腔内激光等微创手术均难以避免[11]。其中内翻式的抽剥对隐神经损伤的减少目前较为肯定，而抽剥方向被认为没有明显区别[12]。对于大隐静脉抽剥的长度，目前尚存在争议，Flu等[13]认为，全程抽剥不会增加隐神经损伤几率。Kostas等[14]则认为，大隐静脉全程剥脱较剥脱至膝下会有略多的隐神经的损伤发生，但危害不大。从笔者的经验来看，大隐静脉大腿段的抽剥隐神经损伤发生率要少于全段抽剥，在足靴区表现较为突出。此外，做小腿曲张静脉点状戳口时，尽量沿腿部长轴方向，也可减少神经损伤。但无论何种方式，只要操作得当、轻柔，其隐神经损伤大多会在12~24个月内消失或明显缓解。采用微小切口点状抽剥，由于切口少，抽剥处小口愈合较为完全，其美观性较好，尤其得到女性患者的喜爱，其满意度和生活质量较传统方式大大提高。

对于术后复发，除了与操作密切相关，血管内皮功能障碍（ED）和相关血管因子也密切参与，全程剥脱有利于减低复发率[13，15]。本文方法亦尽可能对大隐静脉全程进行抽剥。对于交通支的处理，笔者通过术前标记，术中勾除离段可达到效果，但内镜手术可能更为确切。除此以外，静脉曲张的复发预防亦非常重要，术后适当的药物治疗改善静脉内膜功能，长期的弹力支持、物理治疗均可减低复发。从术后复发情况看，重体力劳动，长期站立依然是复发高危因素。对于轻度的复发，再次局麻下勾除以及泡沫硬化剂的使用即可达到较好效果[16]。

综上所述，微小切口点状抽剥联合驱血带在下肢静脉曲张中的应用可以明显减少术中出血，改善术后并发症的发生，手术适应证高，任何管径的皮下曲张静脉摘除，并较传统的大切口手术具有以下优点：可行性切实、操作快速、美观效果好、愈合迅速、舒适程度高；值得临床推广。

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