我国儿科住院医师规范化培训的发展及存在的问题

2014-10-20李建琴孙斌缪珀任静

中国医学创新 2014年28期

李建琴孙斌缪珀任静

住院医师规范化培训是医学教育的特有阶段，属于医学生毕业后医学教育，指医学院毕业生完成医学相关教育毕业后，再继续某特定临床学科标准化、规范化、系统化的相关专业培训。医学教育连续统一体包括3个部分，即医学生的学校教育、毕业后教育和专科医生的继续医学教育，毕业后教育即为住院医师规范化培训，在医学教育连续统一体中起着承上启下的重要作用，是医院人才培养和医院管理的重要环节，对于医学生掌握相关医疗活动应具备的诊疗知识和临床技能、提高医疗质量具有十分重要的意义。

住院医师规范化培训制度始于19世纪末德国，目前，欧美等发达国家及我国香港、台湾等地区均已建立了较为系统完善的住院医师规范化培训制度。现代医学发展迅速，对于高层次医学人才的需要也愈加重要，经多年实践经验证实，住院医师规范化培训是适应现代医学发展和高层次医学人才培养的重要途径[1]。我国最早是1921年在北京协和医学院首次实行住院医师培训[2]，随着1993年卫生部颁发《临床住院医师规范化培训试行办法》后，各省市相关部门也随之陆续颁布了数项临床医生规范化培训方法，我国住院医师培训开始步向系统化、规范化的发展道路。

1 我国住院医师规培的目标及现行培训办法

1.1 规培目标住院医师规范化培训的最终目的是使参加培训的住院医师在完成培训后达到二级学科的低年资主治医师水平，能灵活应用所学理论知识并结合实践经验，可对本二级学科的多发病及常见病进行独立诊断。儿科病种复杂，服务对象特殊，我国儿童人口不断增长，对于相关卫生需求也愈加强烈，而我国目前儿科医师严重缺乏，因此进一步加强和规范化培养儿科医师任重而道远，提高民族身体素质具有十分重要的意义[3]。要求经住院医师规范化培训后的住院医师能独立和正确的诊断和治疗常见及多发的儿科疾病，并能进行常规儿科诊疗操作，在临床能力方面可以达到低年资主治医师水平。

1.2 规培模式和方法 2003年卫生部提出了我国住院医师规范化培训的基本模式为“3+X”，即前3年为普通专科培训，参加规培的儿科医师3年之内必须进行所有儿科亚专科基本训练，完成各科室轮转，使年轻医师得到更全面的培训；“X”为亚专科培训，培训时间为1~4年不等，此阶段规培医生以参加亚专科培训为主，在掌握该亚专科的基本医学知识同时，进行大量临床实践，此阶段安排总住院工作。

儿科规范化住院医师培训以加强临床技能为主要目标，学习儿科相关技术和技能，要求熟练掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺和气管插管等操作，并掌握各项适应证、禁忌证、并发症相关知识及处理原则。同时还需加强医患沟通能力、组织能力和危机处置等能力的培养。

规范化住院医师培训还要加强理论学习，掌握儿科基本知识，包括儿科的基本概念，常见病的诊断及治疗，因此需进行理论课的学习，课堂时间尽量安排在工作之余，不影响正常工作及临床培训。我们医院则安排每周1次约1 h的课程，先由住院医师开讲，然后该专科高年资医师再点评，并进行拓展和深入，此举更利于年轻医师对知识的巩固。

现阶段我国住院医师规范化培训也开始注重加强临床思维等方面的培养，以提高年轻医师的工作兴趣，开阔临床思路。目前进行较多的是疑难病例讨论，以本医院为例，住院医师规培办公室经常鼓励年轻医师将自己轮转科室的疑难复杂病例分享，建立住院医师群，网上发帖或群内讨论，定期举行病例讨论，大家各抒己见，这样不仅巩固了临床基础知识，也利于年轻医师拓展临床思维，提高学习兴趣。

另外，组织多种形式的学术交流、读书报告和科研讨论会也是提高住院医师科研能力，开阔视野，了解国内外最新进展的重要方式，可以提高年轻医师的科研能力。医学作为一门跨国界的科学，需要常与国际同行进行交流，掌握国内外最新技术，提高自己的诊疗水平，更好的服务患者。我院规范化培训要求年轻医生经常阅读国外的文献，做读书笔记，与国外实习生和研究生交流，加强听说等实用技能。

2 我国住院医师规培存在的问题

卫生部和中华医学会再20世纪80年代就进行过专科医师培训工作的研究，后来卫生部于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》，并在部分医院进行住院医师培训试点，总结各试点单位的工作经验，之后陆续颁布了数项住院医师培训试行办法和培训大纲，以加强和完善我国住院医师的培训工作。我国在历经20余年的探索和发展，积累了宝贵的经验，取得了很大的成效[4]，但在规范化培训，特别是儿科医师的培养模式等方面仍存在很多问题。

2.1 培训基地条件的欠缺现阶段，我国的儿童医院多设在省会大城市，普通的地级和县级城市很少有独立的儿童医院，综合性医院的儿科师资力量薄弱，且多以儿内科为主，少有儿外科，专业性欠缺，所以我国很多医院难以承担起儿科住院医师规范化培训的任务。并且儿科相对收入水平较其他专科低，工作繁杂，风险大，导致医院对儿科投入少，儿科医师人员少。另外住院医师培训经费不够，带教老师没有报酬，现在医患关系紧张，许多患儿及家长不愿意配合做“示教”，住院医师没有机会实际操作，这些都制约了住院医师的培养[5]。住院医师培训期间奖金极少，而临床工作负荷大，待遇相对低，影响了学员的积极性，影响培训效果。

2.2 培训方法的不规范规培医生投放到临床科室后，大多开始繁忙的临床工作，部分临床科室也把规培医生当作临床基本人力来使用，医院也将精力放在提高经济效益及医疗质量等方面，以致忽略了对他们的规范化培训，任其在临床的实践过程中自行摸索，并且很少对规培医生进行该专科理论教育及科研教育，整个科室缺少学术氛围，学术交流活动少，重医疗，轻学术，满足于完成每日的临床工作，缺少积极进取的氛围。另外住院医师规范化培训过程中还存在着一定的医疗安全隐患，大多数进行规范化培训的住院医师没有执业医师资格，临床经验有限，医患沟通技巧欠成熟，容易引起医患沟通障碍，造成医疗纠纷，甚至危害自身的身心健康[6]。

2.3 考核制度不完善目前我国现行的住院医师考核制度包括基础理论知识评估、临床操作技能考核、1年结束后的国家职业医师资格考试、培训结束后的理论考和操作考、合格者颁发“规范化住院医师培训合格证书”。另外还有由各基地参照《卫生部专科医师培训暂行规定》自行制定考核标准和方法。大多采取评分、学分累积、笔试和临床技能考核等多种方式组织考核，考核结果在培训登记手册中记录[7]。我国目前尚未建立统一的考核评价体系，缺少高效先进的考核方法，更缺乏对培训教师和培训医院的考核。

3 解决的对策

3.1 建立儿科学专业规范化住院医师培养基地为了保证住院医师规培的质量，实现住院医师规培的最终目标，住院医师培训需在硬件和软件均达到规范化培训要求的基地进行。对于儿科医师，培训基地需要包含儿科二级专科全部的亚专科，包括儿内科、儿外科及儿童保健科等；需要有足够的培训资源，包括儿科住院病例数量，师资力量及诊疗设备；需要提供培训医师的培训经费、健康保险及住宿等基本生活保障。只有这样才能保证培训质量，培养出合格优秀的儿科住院医师。另外还需建立有效健全的住院医师奖惩制度，对参加规培的住院医师进行轮转科室的回访，请科主任、护士长及带教老师对该规培医师进行评价，年终进行汇总，选出优秀住院医师进行奖励，进而刺激培训医师的工作热情，提高培训效果[8]。

3.2 规范住院医师培训方法美国住院医师培训要求达到6项核心职业能力：诊治病人（Patient care）、医学知识（Medical knowledge）、人际沟通能力（Interpersonal & communication skills）、职业精神素养（Professionalism）、基于实践的学习与改进（Practicebased learning and improvement）、基于大系统的实践（System-based practice）。美国要求住院医师100%参加必修活动，如一年住院医师系列讲座、二年住院医师考试复习讨论会、高级心脏生命支持训练；至少60%参加期望活动，如医学大查房、中午讨论会、住院医师教学会议、住院医师报告和循证医学研讨会、行为医师研讨会等；自主选择参加推荐活动，如教授查房、期刊俱乐部等。同时住院医师要求必须掌握医学科学研究基本知识、原理及实验方法等，并参与科研课题研究。我国培训重点目前还是在临床操作技术掌握、病种诊断、鉴别诊断、治疗方法和病历书写等方面，而美国强调了职业道德、人际沟通等，其6项核心职业能力更能适应时代对医生的要求，值得借鉴。因此一方面应该加强临床技能的培养，尽可能实行一对一导师制，实践方面采用床边实践、模拟训练等多种形式，对临床技能进行有目标、有标准、按照规范程序的系统培训[9]；另一方面还要理论知识过硬，可由临床经验丰富，长期担任临床教学，在学科领域有一定造诣，具有正高级职称的专家给年轻住院医师进行授课[10]。在此基础上进行学科知识的融会贯通，邀请兄弟医院的教授来授课讲座，设立住院医师参与的病例讨论和专题讲座，可以提高住院医师学习积极性，吸取众家所长，锻炼临床思维。同时适当加入伦理学及医学相关法规的教育，可以提高住院医师的综合素质，提高自我保护意识[11]。

另外，随着医疗体制的改革，医院之间的竞争日益激烈，各医院之间除了医疗水平的竞争，还需加强自身的科研能力。这就需要从年轻的住院医师抓起，规范化培训阶段调查住院医师的意向，在加强临床技能的同时，对有意向以后进行科研工作的年轻医师进行培训，充分利用计算机技术，使他们了解和掌握医学新技术新进展，提高自身科研水平[12]。

还要充分考虑规培医师的合理需求，在培训时间上适度区别对待本科生和硕士毕业生，规范化培训与临床专业学位研究生培养相结合，充分调动住院医师接受培训的积极性[13]。

3.3 建立规范统一的考核评价体系美国于1876年开始不断探索和完善住院医师培训制度，1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序。经过多年的探索，逐渐形成总结与形成并重的考核理念。总结性考核一般在培训结束后进行，以评估住院医师是否达到培训的目标；形成性考核则贯穿整个教育训练过程，参与培训的医师通过带教老师的评价结果，改善其今后的学习和培训方法。其中具有代表性的是360度评价法和MINI-CEX测验法。我国需结合国内的实际情况，制定统一又机动灵活的考核评价体系，建立第三方监督机制，确保考核的公正性和客观性。南京军区总医院采取每月的科室阶段考核、每季度的轮转考核和每年年底的年度考核3个层面，从“学”的角度考核规培住院医师，还要从“教”的方面考核带教老师，提高双方的积极性[14]。而浙江省人民医院每年对住院医师进行理论和技能考试，理论考试采取闭卷考试模式，不及格者有一次补考机会；技能考试采取科室和医院分散和集中两种模式，由科室进行医院规定要求的考核项目，然后上交科教科[15]。

住院医师规范化培训是一项艰巨的工程，是培养高素质医学人才、提高医疗实力的重要途径，我国的住院医师培训已逐渐走向成熟，但与世界发达国家相比还有很大的差距，培训计划和措施在具体实施过程中存在着一定的困难，需要国家、政府和医院的相互配合，坚信可以培养出适应未来发展的高质量医学人才。

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[2]唐国瑶，陈建俞.我国住院医师培训制度的历史演变[J].医学教育探索，2006，5（2）：99-101.

[3]魏光辉，杨锡强.积极培养21世纪高水平儿科医学人才[J].中华儿科杂志，2000，38（2）：5-7.

[4]孟群.各国专科医师培训与准入制度[J].北京：中国协和医科大学出版社，2004：92-93.

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[6]赵勤.住院医师现代化培训管理的探讨[J].中外医学研究，2009，12（7）：106.

[7]赵霞，欧凤荣，于晓松.住院医师规范化培训考核评价的思考与初步改革[J].中华医学教育杂志，2009，29（4）：137-138.

[8]李家承.我院住院医师规范化培训的现状与问题解析[J].中国医学创新，2013，10（5）：150-151.

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