台湾医务社会工作专业发展分析：1949～1967年

2014-10-20施睿谊

社会工作 2014年4期

施睿谊

一、前言

台湾的医务社会工作始于1949年的省立台北医院（今台北市立联合医院中兴院区），迄今已超过一甲子，时至今日，医务社会工作完成了从扮演贫病救助，到提供病人及家属社会支持的角色演变。然而自20世纪90年代起，受到新管理主义的影响，一方面，导入新制医院评鉴，强调顾客导向、创新、绩效与服务质量，另一方面，医疗专业也逐渐重视以全人导向，强调生物心理社会取向（bio-psycho-social approach）的整合照护模式。在顾客导向与医疗团队的期待中，医务社会工作者面临在专业服务与行政业务间分身乏术，产生个案负荷过度、服务工作庞杂、越来越多的行政庶务工作，以及特殊个案（如儿童虐待、家庭暴力、器官捐赠等）必须提供及时性的实时服务的压力与困境（温信学，2011：9）。

图1 北京协和医院社会服务部组织结构（引自宋思明、邹玉阶，1944：25）

陈武宗（1999）对医务社会工作的分析途径架构中特别指出，实务工作者能对专业发展历史有所的认识，可藉此的理解与认知，强化其专业的认同与自身使命和任务之掌握。然而，检视目前医务社会工作相关教科书（温信学，2011；莫藜藜，1998；秦燕，2009）中对于医务社会工作的发展历程多以编年史方式呈现，仅能从年代中推演专业的进展历程。虽然李云裳（2005）将台湾地区医务社会工作之发展分为，扎根期：清民初西方传教士医疗宣教活动与人物；萌芽期：1949年省立台北医院社会服务部设立；开展期：1964年基督教双园社会医疗服务中心成立；深耕期：1980年专业组织前后；挑战期：1995年健保实施等阶段，但仍无法从中窥知台湾医务社会工作发展脉络。而郑怡世（2006：238）的历史研究发现，台湾医务社会工作的发展是由在美国接受过“美式专业社会工作”实务与学术训练的实务及学术工作者，将美式“治疗取向的个案工作”概念与方法引进一般医疗与精神医疗领域。

然而检视台湾医务社工的发展源头，省立台北医院社会服务部是由1949年来自北京协和医院的刘良沼女士担任首任主任，根据林万亿（2002）的说法，她是台湾最早的社工员。2年后，1951年台大医院在联合国儿童急救基金会台湾业务主持人盛森女士的协助下，成立社会服务部（姚卓英，1973），其首任主任是由来自北京协和医院的邹玉阶担任（林万亿，2002）。邹玉阶曾与宋思明、于1944年著有《医院社会工作》一书，这显示，台湾医务社会工作的发展应与北京协和医院有关。

本文主要从1949年省立台北医院成立社会服务部起探讨台湾医务社工专业发展的脉络因素，至于时间接点，则以1967年台湾省政府卫生处将所有省立医院将社会服务室纳入编制，代表自1949年在省立医院的医务社工进入制度化为分割点。透过文献的整理与分析了解医务社工最初发展的轨迹。

二、台湾医务社会工作发展奠基的脉络因素

北京协和医院的社会诊断基础，开创了我国医务社会工作的先河，也成为台湾医务社会工作发展的基础。

（一）组织概况

1921年蒲爱德女士（Ida Pruit）在北京协和医院创立社会服务部，培训了中国第一批社会服务工作人员。蒲爱德毕业于哥伦比亚大学①前身是1898年纽约慈善组织会社开办的慈善暑期学校（Summer School of Applied Philanthropy），1918年Mary Richmond协助规划成立纽约社会工作学院（New York School of Social Work），致力于推展社会工作与专业人才之培养。，并在麻省医学院的社会服务部学习（汪家明，2007）。之所以将部门名称取为社会服务（social service）是要与社会（social）交往，搞好与其他部门的关系，又要讲service，为病人服务（汪家明，2007：191）。

医院社会服务部应为整个医院之一部，其经费由医院担负，所聘请的员工自应由该部推荐，部主任与其他各部主任处同等地位，医药社会工作员与医生享有同样权利（宋思明、邹玉阶，1944：24）。其组织结构如图1，在当时的组织中已有监督员（supervisor，督导）的设置，并分为高级与初级社会工作员。

（二）服务概况

北京协和医院的医院社会工作除辅佐医生从事疾病之诊断及治疗外，其工作目标还有社会治疗，病人的社会问题，需有赖于社会个案工作员之协助，以谋解决（宋思明、邹玉阶，1944：4）。医院社会工作的步骤：第一需有彻底的调查（即：社会调查）。第二根据调查的结果加以研讨而成立社会诊断。第三即按社会诊断而作治疗计划。第四按计划执行，以从事社会之治疗。此方法与步骤与Mary Richmond（1917）所撰之《Social Diagnosis》一书内容吻合，且庄秀美（2003）认为对Mary Richmond而言，社会工作的入门技术非“社会调查”不可，认为“临床调查”（Clinical investigation）的是“社会诊断”的基础。若由前述蒲爱德女士赴美进修的历程，应可推断，协和医院的医务社会工作，应是芮奇孟的社会诊断思想在中国社会工作的实践。

汪家明（2007：192）则更具体指出当时协和医院的社会工作者对病人进行个案调查、与病人谈话、做家庭访问，对经济上有困难的病人，社会工作者可以根据情况适当减免费用，对思想上有疑虑的病人，通过做思想工作以接受医生的治疗方案，如病人住院治疗结束后，出院需要长期休养，或者需要经常去门诊但又不具备这些条件，或者病人家属不耐心、不合作，这些问题都可以去找社会服务员。从河北教育出版社（2014）所收集当时的个案记录，可窥见当时的医务社会工作发展已具有社会调查的基础。

姓名：靳某某，年龄：61岁，性别：男，婚姻状况：已婚，所在省份：（空）。

登记时间：1929年7月10日。

目前住址：东四十二条门楼街**号。

职业：曾经做过差官，是在路春铺书务科的一个低级别的小职员，那时工作月收入每月约20元美金。但是现在没有工作。

家庭成员：

妻子：靳王氏，55岁，文盲，在齐内南小街禄米仓军政第一被服厂做缝纫工。缝一双袜子15铜币，她每天缝一或两双，大约每天收入15～30铜币。

亲属：

哥哥：靳玉，72岁，在甸石子胡同的机要科(先前的名字)或陆军部当雇员，但是失业已经一个多月了。工作的时候包括食补每月8美元，离开的时候额外给了两个月的报酬，因为那无法雇那么多人了。他的妻子62岁。

地址：藻督胡同(案主的妻子说不清地址)。

侄子：靳海英（哥哥靳玉的儿子），在甸石子胡同的海军部是一名雇员。每月包括食补可收入8美元。他、妻子及3个儿子，和父母住在一起。

出院登记：1930年1月11日出院到精神病院。

侄子：靳某某（哥哥靳某某的儿子），失业，有妻子和孩子。

住址：案主在北京的地址。

妻子的哥哥：王某某，57岁，厨师，失业。他有个女儿，9岁。其妻子和案主在一起工作，大概一天收入70铜币。

住址：齐外神路街80号。

妻子的弟弟：王某某，曾是财政部科员，但是现在没有工作。家里有他、妻子以及两个儿子。两个儿子一个20岁，一个9岁。大儿子在财政部从事録事，每个月大概收入10美元多一点。住址：顺外丞相胡同中间路东小胡同57号。

妻子的亲属（非近亲属）：杨某某，曾在财政部是一名门卫，现在没有工作，给亲戚照看一个空房子（先前是个棉布商店）。他们全家人都住在这个房子里，不缴房租。

住址：东四北大街103号裕增公棉布店。

案主的远房亲戚：靳某某，42岁，是奉天部队中的通信员（境况和住址都不详）。他的妻子，42岁，在一户家里做佣人（地址不详），每月收入6美元。他的母亲72岁，主要靠妻子的收入来赡养，因为他已经两三个月没有往家寄钱了。家庭住址：东直门内羊尾巴胡同四号。

朋友：戴某某的妻子在协和医院工作。她对案主一家不了解，但是应戴某某的要求下帮助案主在医院接受了治疗。李某某先生是案主一家人的朋友，他住在东四十五条***号。

财产：无

家庭史：

案主和他妻子生了很多孩子，但这些孩子都夭折了。之前，他们拥有自己的房子，案主还有收入，因此家庭境况很好。后来，房子卖了，1928年7月，案主失业。从那时起，这个家庭就开始靠变卖和抵押东西来糊口。在他们自己的房子卖了之后，他们在北四十条胡同13号租了两间房子（房租每月2.20美元）。在案主失业后，这个家庭支付不起两间房子的房租，于是就改为租一间，房租每月1.1美元。大约在5个月之前，案主病了。后来，家里什么都没有了，也没有钱来付房租。在他入院的前10天或者20天，案主和妻子被房东赶了出来。亲戚中除了他的侄子靳某某外，谁也不收留他们。于是，他的妻子就带着他来到了他侄子的家（北京地址）。妻子靠缝纫来养活案主和她自己。然而，他侄子的状况越来越艰难，也无法再收留案主和他的妻子。于是他们再一次被迫离开。在他们离开侄子家之后，几个晚上他们就在东四六条附近的大街上（在某家的门口）度过。最后，案主的妻子带案主来到这个医院治病，案主住院。

目前的状况：

自从案主入院之后，他的妻子就一直在上文提到的那家工厂工作来养活自己，晚上就去不同的亲戚家借宿。她一般只去三个地方：一个是杨远某某家，她弟弟王书元家以及靳文玉家（地址上文已提到），因为她没有其他亲戚家可以去。案主的哥哥靳某以及侄子靳海英对靳礼清毫不关心，不愿意给予他们任何帮助。而妻子的哥哥王坤山住得太远，而且没有房间可以让案主妻子住在那。案主妻子的收入几乎不能够满足自己的生存需要，这些亲属也只能为她在晚上提供一个住的地方，但也无法为她提供食物。案主的妻子没有过冬的棉衣。按照神经科大夫陈医生的说法，案主的疾病是绝症。由于案主的妻子没有地方可以把他接回去安顿治疗，而且也没有办法处理案主的葬礼，她签了解剖协议。陈医生说医院将帮助案主举办葬礼。

问题：

1.案主的妻子需要一个固定的工作。

2.案主的妻子需要过冬的衣服。

社会服务部的计划：

1.从齐内老君堂五台山普济佛教总会申请，为案主的妻子提供过冬的衣服。

2.为案主妻子找一个佣人的工作，因为案主的妻子是个比较整洁的人，并且看上去能够胜任家务活。

3.去拜访案主的亲戚进行调查。采取的行动：

1.为案主的妻子提供过冬衣物。

1929年7月10日，上文提到的慈善机构打来电话，说他们1930年1月11日才开始冬天慈善物质的发放工作。在这项工作开始之后，案主的妻子需要带着关于她境况的有关援助的申请信亲自前往。

2.先前提到的拜访工作确定在1929年9月10日。

（1）拜访亲戚杨某某。杨先生出去了，只见到他妻子的姐姐（五十多岁了）和他的3个儿媳。他们表现得很友好也很真诚，他们住在现在已经关闭的一个布店里。这个房子大概有八九间，由于他们是为亲戚看房子的，因此他们住在这不用付房租。家庭情况不是很好，但还能够勉强度日。

杨家提供的关于案主一家的现状和过去的情况，与案主的妻子所说的完全一致。这些天，案主的妻子基本上都是在杨家过夜的，杨家没有能力为她提供食物。案主的妻子在工厂工作谋生，工作的时候，就在哪里买东西吃。她的收入（一天大约30铜币）基本上不足以生存，并且她没有过冬的衣服。在他们生活境况好的时候，案主和他的妻子喜欢把钱花在衣服和招待客人上。现在他们的衣服全都没有了，但是亲戚朋友没有对他们进行关照。案主的妻子是一个勤劳善良的女性。他们不知道案主的侄子靳海峰和他哥哥靳某的具体住址。他们知道的是案主的侄子现在没有出租任何房子，因为他有钱自己付房租。

（2）去拜访他的侄子靳某某的家（北京的地址），但是根据案主的妻子给的地址，我们没有找到。

1942年协和医院被日本占领，社会服务部停办，1948年协和医院重新开张后社会服务部重新开张，也开办进修班，到1952年因为高等院校的社会学系被裁撤，社会服务部因而停办（汪家明，2007：194）①中国大陆的医务社会工作再次崛起于2000年的上海东方医院。。

二、公医制度下的贫民施医制度

（一）台湾省立医院的发展脉络

台湾省行政长官公署接收日治医院②参见“卫生福利部”台中医院、台北市立联合医院中兴院区、卫生署台南医院网页资料。，除主管人员的调动外，主要以完全接管的方式进行维持原有的业务或机构，并采照常推行工作方式接管原有机构或业务（叶永文，2006）。于1946年成立高雄市立医院、台北市立医院、省立宜兰医院、省立基隆医院、省立新竹医院、省立台中医院、省立嘉义医院、省立台南医院等③引自庄永明（1998）台湾医疗史：637。。

台湾省卫生处为便于管理，乃于1947年订颁《台湾省立医院组织规程》①台湾省行政长官公署令，辰养（35）属民卫字第五三四二号，中华民国三十五年五月廿日。，其组织分为：（1）医务部，分为内科、小儿科、皮肤花柳科、外科、牙科、眼科、产科、妇科、耳鼻咽喉科、物理治疗室；（2）药房；（3）总务室；（4）会计室。至1938年第二次发布②台湾省政府令，卅七酉养府综法字第五七八二五号，中华民国卅七年十月廿日。，将各医疗科独立，不再隶属医务部，直到1967年第三次发布③台湾省政府令，府人丙字第一〇〇五三〇号，一九六七年一月十二日。，正式将社会服务室列于编制中。

（二）贫民施医制度

战后的台湾不稳定局势和随之而来国共对峙局面，在台湾岛内的医疗专业建构并不受到当局所重视，而出现政治权力介入医疗体系“以政领医”的现象（叶永文，2006：100-101），台湾“行政长官公署”接收台湾后，有鉴各公私立医院，办理病人免费医疗情形颇不一致，且有贫病患者遭医院拒收，乃于1946年致电各县市政府、各省立医疗院所，由各医疗院所订定紧急医治办法，并对于贫病患者酌免收费④台湾省行政长官公署民政处卫生局代电，卫一字第五二八五号，中华民国卅五年十一月廿九日。。并于隔（1947）年由台湾省政府正式颁布《台湾省各公立医院附设贫民施医所办法》⑤台湾省政府公布令，参陆申鉴府秘法字第二三六一七号，中华民国卅六年九月廿六日。，通令各台湾省公立医院附设贫民施医所，拨出病床五分之一，提供持有经乡镇村里长证明并经县市政府社会科确认之赤贫病人及意外伤病者治疗，补助病人伙食及药品成本费用，其费用由县市社会救济费用项下开支。此为我国台湾地区正式实行的社会救济与贫病医疗照护的政策。

1948年，因台湾省社会处以三七辰俭丁字第二三五六号代电公告救济药品以八折收费，卫生处担心各省立医院因此停办贫民施医，于是通电⑥台湾省卫生处代电，台卫卅七午东三字第三九八七号，中华民国卅七年七月二日。各省立医院对于贫民施医仍持续办理，而药费八折收费也影响贫病民众就医权益。1952年贫民施医办法更扩及山胞⑦台湾省卫生处代电，肆壹丑养台卫二字第一九八六号，一九五二年二月廿二日。。为了扩大及具体化服务及补助对象，1952年台湾省政府公布《贫民施医征属免费医疗所需费用补助事项》，规定：（1）贫民急凭困征属在省立医院就医者，一律凭县市政府证明，予以免费医疗；（2）省市立医院办理药品材料费，县市政府负担70%，省立医院负担30%。住院伙食费由各县市政府负担。然而对于高贵用药仍须由病患负担，也造成出院之困境。

（读者投书）：…台北市政府社会课赐发贫民证明，得获免费住院，医疗后，经本院外科医师悉心治疗病体日见康复，可是虽然是免费住院，但高贵药品，仍需自己设法购买，更因为我没有钱，故病体好得也就慢，而久病在院，侵占病床，致使院方减少一笔收入，故台北医院住院处负责人，突然于今天下午促令出院，因为我在台湾没有家，又无亲人没有容身之所，院方此一措施，这无异等于判决了我的死刑。（1952-04-07/联合报/05版/）

然而，实施多年后出现经费困难，以台北市为例，台北市政府在1952年4月已积欠各公私立医院医疗费四百万，各医院联名向市议会请愿，许多医院因收不到医药费，已开始拒收市民医治（联合报，1962.5.29），经历整个服务过程的台大医院社会工作部姚卓英主任（1973：59～64）分析贫民施医的困境有：（1）无固定财源；（2）预算不切合实际需要；（3）无切实调查；（4）缺乏专业人才；（5）医疗设备不足等。

三、1949～1967年台湾医务社会工作状况

（一）沿袭北京协和医院的社会服务部组织

沿袭北京协和医院的部门名称，省立台北医院与台大医院均以“社会服务”为名，其组织架构亦沿袭协和医院（如图2）省立台北医院发展至1964年，其规模已有6名工作人员（陈维德，1964）。然而其社会服务部无法体现社会工作专业角色，姚卓英（1963：47）认为，医院里医务社会工作员的办公室，都挂着“社会服务部”的牌子，所谓的服务是替病人买药，送病人出院等，跑腿打杂的，充其量也不过是高级服务生而已。这严重影响台湾医务社会工作专业发展。

图2台大医院社会服务部组织图（引自姚卓英（1963：47））。

（二）社会工作与贫病救助

受到1950年代初期贫民施医政策的影响，医院社会服务部担任贫民施医之调查与治疗工作（丁碧云，1952），陈维德（1964）表示，省立台北医院以贫民即征属服务为主。凡持施医证之贫苦病人，其所需之血液与高价药，不再免费之列，经该（台大医院）院社会服务部工作员调查，按各案主家境情况，酌量令其缴纳，其无力缴付者，由该部在捐款中补助其一部或全部（姚卓英，1973）。下列报载说明其进行社服部门补助方式：

台大医院社会服务部对此一患者何凤秋亦尽力予以救济与补助。住院时，补助高贵药共七百二十三元，出院时八十余元供给生活费一百五十元，共九百六十二元四角。住院时系以甲种免费，共免八百二十一元，出院时再免去四百三十五元共免医药费一千二百五十六元。出院后至现在，在门诊部看病全部免费，高贵药品仍旧供给，而病家仅付给医院台币一百元。（1954-12-09/联合报/03版/第三版）

（三）工作内容

台湾有关医院社会工作最早的文献为当时服务于台北结核病防治院的丁碧云分别于1952年撰文介绍医院社会服务工作，与宋思明、邹玉阶（1944）相比对，发现其用词与概念均多所相似，尤其在使用“社会诊断”、“社会调查”的医务社会工作步骤或方法，均为相似。丁碧云（1952：119-120）任职于台北结核病防治院社会服务部，其整理工作内容分为门诊工作与住院工作两类：

门诊工作：

1.指导初次就诊病人：解决困难及解答问题。

2.辅助行政工作：如院长接到某病人某项请求而需调查者，由社工员接收办理。

3.介绍至其他医院。

4.免费事项：病人无力缴纳费用，皆介绍到社会服务部加以解决。

住院工作：

1.偶发问题之解决。

2.与病者家庭及亲友切取合作。

3.出院之安置。

曾在台湾省立台北医院实习的陈维德（1964）表示：该部工作内容以贫民及贫困征属服务为主，其服务内容包括：对贫困无法自缴医疗费用的患者给予经济、医疗与营养品等补助；了解病人生病的社会原因及心理因素，以提供医师作诊断的参考；补助因子女过多而无法安心诊治的父母设法安置子女；为患者家属或患者本人需要职业者代其设法介绍职业；呼吁各界慈善福利机构对贫困疾苦者施以物质精神的协助，并代无依无靠、老弱、孤幼、残废者办理转送救济院及育幼院等，使其获得安居；指导患者解决家庭问题，使其恢复正常生活；病倒路侧者及弃婴的收容与治疗。其中，弃婴或儿童的收养更可从下列简报中看出端倪。

某君夫人，受高等教育，儿女成群，现又身怀六甲，转将未出世之婴孩，预先送给身家清白无儿女人士，有意者请向省立台北医院社会服务部接洽。（1953-07-06/联合报/05版/）

担任台大医院社会工作员的李宗派（1957：18），曾以台大医院的工作内容撰文谈医疗社会工作，依其所述，台大医院社会工作内容包括：协助医师了解病人之社会、心理、经济等问题；对贫苦病患做经济上之援助及医疗营养品之补助；帮助有问题的病人安置小孩领养或寄养；对病愈者代为介绍职业或施以职业训练工作治疗，并协助残疾者得到医疗工具；联络各界福利机构解决施医病患之困难；对于学术研究之病人做随访会谈；问题儿童行为之指导；私生子之处理；医务、社会工作实习之指导；贫民施医及纪念免费之处理。

此外，台大医院并扮演培训医务社会工作员的角色。1958年2月25日台大医院举办医务社会工作人员讲习班，参加的15名学员，均为台北市各医院的社会工作人员，课程安排有社会个案工作、医疗社会工作、一般医学、心理学、精神科社会工作、医学行政与医务人员伦理、及专题演讲等。（1958-02-24/联合报/02版/）兹将三家医院社会工作的服务内容整理如表一。

表1 1950年代初期省立台北医院、台大医院、台北结核病防治院医院社工服务内容①资料来源：整理自丁碧云（1952：119-120）、李宗派（1957：18）、陈维德（1964：68）。

四、结语

本文整理相关台湾与大陆地区文献资料，回顾1949-1967年台湾医务社会工作发展情形，通过相关文献的整理与分析，可推论台湾医务社会工作发展源自于北京协和医院，并深受其影响。北京协和医院社会服务部创始人蒲爱德早年在哥伦比亚大学进修社会工作，学习社会诊断模式，并带回协和医院实践，社会诊断模式成为医务社会工作之主要工作模式。

而战后的国民政府推动贫病医疗救助，使得当时的医务社工均需承担评估、补助贫病患者的重责大任，也使得诊断模式与贫病救助成为台湾医务社会工作发展的两大脉络，台湾医务社会工作发展奠定基础，也影响台湾医务社会工作发展迄今。此发展脉络之诠释与郑怡世（2006）的历史研究结果有所差异，将持续整理相关文献，将有助于确认专业发展脉络。

[1]陈维德，1964，《台湾省立台北医院社会服务部介绍》，《社会研究》。

[2]陈武宗，1999，《社会工作在健康照护领域内之发展任务与伦理议题》。

[3]陈武宗，2011，《社会工作与医院的历史连结—台湾经验》，《小区发展季刊》。

[4]丁碧云，1952，《医院社会服务》，《社会工作月刊》第4期。

[5]河北教育出版社，2014，《北平协和医院社会工作档案选编（1921—1950）》，河北：河北教育出版社。

[6]林万亿，2002，《当代社会工作：理论与方法》，台北：五南图书出版公司。

[7]莫藜藜，1998），《医务社会工作》，台北：桂冠图书出版公司。

[8]秦燕，2009，《医务社会工作第二版》，台北：巨流图书出版公司。

[9]宋思明，邹玉阶，1944，《医院社会工作》，北京：中华书局。

[10]汪家明，2007，《协和医事》，北京：生活、读书、新知三联书店。

[11]温信学，2011，《医务社会工作》，台北：洪业文化产业有限公司。

[12]姚卓英，1972，《医务社会工作》，台北：正中书局。