中国医改之服务体系思考

胡爱群+石珩+张勘

摘 要 医改至今，虽然取得了一些成绩，但距各方面的要求相差较远。医改内容很多，涉及方方面面，本文从医师多点执业的角度，总结国内外的有关经验，分析存在的问题，并提出一些建议，为下一步全面推进医药卫生体制改革、提升医师价值提供参考。

关键词 医改 医师价值 医师多点执业

中图分类号：R199 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）19-0057-04

Reflection of the physician value from multi-site practice

—— one of service systems of Chinas health care reform

HU Aiqun1*， SHI Heng2， ZHANG Kan2**

（1. Shanghai Cancer Institute， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200032， China；

2. Science and Technology and Education Department， Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT So far， we have made some achievements in health care reform， but there is considerable distance from the various demands. Healthcare reform is involved in many contents. This article only discussed the physician value from multi-site practice and summarizes relevant experiences at home and abroad so as to analyze the existing problem， put forward some suggestions and provide a reference for the next medicine health system and enhancement of physician value.

KEY WORDS health care reform； physician value； multi-site physician practice

医师的价值内涵主要体现在二个方面：第一，物质方面，主要是收入，作为劳动价值的合理回报。第二，精神方面，主要是体面和有尊严的工作。然而，我国的医师作为事业单位的主体，其价值在这个体系内不能真正得到体现。要最大限度地保证医师价值回归，首先要进行医疗改革，建立全新的薪酬体系，彻底打破“收入减支出，提取可分配资金”的传统分配模式，应以岗位工作量、费用控制、患者满意度等绩效考核结果为依据，建立“多劳多得、优绩优酬”的分配制度。目前在体制内，医师的价值可能永远无法得到合理体现，应实现医师价值多元口径，如医师多点执业。探索医师多点执业，被视作新医改方案中的亮点。医疗资源、特别是优质医疗资源分布不均、高度垄断，被看作是积弊。而医师作为核心资源，更不例外。多点执业主要不是解决收入问题，而是解决人才的充分利用、健康发展和合理流动。

国外医师多点执业

不同国家的卫生行政管理部门或行业组织对多点执业要求不一，国外医师多点执业的管理大都纳入对医师的整体管理之中。

英国医师执业“4+1”模式[1-2]

英国在2001年对医师执业作出了限制规定。对于新进入国家医疗服务系统（national health service ，NHS）的医师，必须工作7年以后才能选择其他医疗机构执业。英国医师执业基本上是“四加一”模式，要求公立医院医师每周5个工作日，只要4 d在医院工作，剩下1 d就可以选择在其他医院或者基层医疗机构行医。大部分专科医师受雇于医院，但公立医院注册医师是可以在私人医疗机构兼职的。专科医师需要完成公立医院任务，才可以到私人医疗机构兼职。医师从事私人医疗服务的所得收入不得超过其在NHS系统所得总收入的10%；对于NHS系统内签署全职合同的医师可在私人医疗机构从事诊疗服务，但必须把他们在NHS系统工资的9%上交；对在NHS系统内长期工作的医师将薪资增幅与参与NHS相关活动挂钩。

加拿大防止私立医院谋求政府补贴[1-2]

在加拿大，医师注册由各省医师协会负责。加拿大对私人执业限制很严，能不能在私立医院行医，加拿大10个省的立场各不相同。总的来讲，其目的不是将私人执业定性为非法，而是防止私立医院依赖来自公立医院的政府补贴谋求发展。不管哪个省，医师都可以自由退出公共计划。除了曼尼托巴、新斯科舍、安大略省外，其他7省退出的医师可以自由收费。而在这3省，私人行医的收费不能高过公共计划的可付费用。

美国限制住院医师在外执业[ 3-4]

美国医师大都是自由职业者，独立开业，他们利用医院的床位、仪器、设施和辅助人员对病人进行诊断和治疗，独立向病人、保险公司或者政府收取费用。医院则根据病人的疾病分类和在治疗过程中提供的手术和服务等级独立收费。除了自己的诊所，医师可以在不同的医院行医。因此，对于75%左右的自由执业医师而言，由于其与医院不存在直接的雇佣关系，只需要满足各州卫生管理委员会的相关要求即可以在该州执业。美国主要通过一系列影响医师收入的方法，让医师对是否多点执业进行考量和判断，从而避免因为医师多点执业而降低其工作效率和动力。

美国对医师多点执业的限制，主要集中在对住院医师在外执业方面，是通过行业协会制定的规章来实现的。美国医师执照指南明确禁止住院医师在院外执业。该指南规定，所有医师执照的申请者，必须在在美国研究生医学教育委员会或者美国骨病协会所认可的研究生训练项目中完成至少3年的训练，才可以申请无限制的医师执照。只有被认为有资格取得无限制医师执照的医师，才能够独立为患者提供服务，而住院医师根本无法取得这个执照。

德国医师多点执业包括三种类型[1]

德国医师的多点执业类型主要包括院外医师制度、急救值班制度、开业医师代理制度3种。① 院外医师制度：即开业的专科医师与特定的医院订立契约，利用医院的设备和医院职员等诊治自己的患者。总体而言，在医院供职的医师中有6%为院外医师，其所收取的诊疗费的一部分应按照合同规定上缴医院。② 急救值班制度：根据德国医师协会和保险医协会联合制定的 《共同急救业务规则》的规定，合同医师、经认可具有开业权限且该认可与一般诊疗领域相关联的医师，以及从事自由诊疗的开业医师都有参与急救值班的法定义务。除开业医师外，还有约1.1万名其他医师也有权提供门急诊服务，他们通常是医院的科主任，被允许在特定的时间（如下班后）提供一定的服务，这约占2%的门急诊服务量。③ 开业医师代理制度：根据相关的法律规定，开业医师原则上可以相互代理。在代理关系结束后，患者仍由原开业医师诊疗。代理医师按照法律规定到被代理医师的执业地点从事代理医师业务的，属于法律所允许的多点执业情形。

澳大利亚医师多点执业的特色是医师可以在公家领地干私活[1， 5]

在澳大利亚，医学专家大部分集中在大型国立医院，尤其是大学附属医院。公立医院的高年资医师分为全职医师和非全职医师两种，后者居多。非全职医师每周在国立医院上班的时间是固定的，剩下的时间则可以到外院（一些规模较小的国立医院和私立医院）以兼职的形式执业，通常一位医师可以同时在3～4 家医院执业。公立医院每个医学专家在不同机构执业时间安排的比例是不同的，这主要取决于他们的雇佣合同条款。但多点执业的医师，在私立部门执业的服务量不应超过政府规定的最大额度。医疗专家也可以在自己的诊室或私立医院开展一些基本的私人项目，也可以作为出诊医师在其他公立医院执业，以合同的形式按照服务项目或按次收费。公立医院医师可以在公立医院之外私人执业，也可以在自己所工作的公立医院为有私人保险的病人看病，但私人保险病人所占用的病床数不能超过医院总病床数的25%。医师多点执业不涉及医疗纠纷的处理困难问题。在澳大利亚，医师必须购买执业保险，公立医院医师的执业保险费是由医院负责支付的。如果医师没有购买执业保险，病人不会找他看病，医院也不会聘请他当医生。医疗纠纷都是通过法律途径解决。除了保险公司和医院雇有律师外，许多高年资医师也聘请私人律师，一旦发生医疗纠纷，由相应的律师出面解决，丝毫不影响医师和医院的正常工作。

我国医师多点执业的概况

长期以来，我国优质医疗资源不足且配置不平衡，不能很好地满足人民群众日益增长的看病就医需要。社会上对推进医师多点执业也有很高的期待。医师多点执业在我国已经试点开展5年，原卫生部于2009年和2011年先后印发文件，部署开展医师多点执业试点工作，并逐步扩大试点范围，规范试点管理。2014年又印发了《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》。

医师多点执业的总体要求[6]

1） 促进医师合理流动。通过政策的导向作用，调动医务人员的积极性，鼓励医师到基层、边远地区和其他有需求的医疗机构多点执业。

2） 规范医师多点执业。医师多点执业要遵守相关法律法规和规章制度，卫生计生行政部门和医疗机构要加强对多点执业医师的管理。

3） 确保医疗质量和医疗安全。要维护医疗机构的正常工作秩序，确保医疗服务的连贯性和延续性，保证多点执业医师负责诊疗患者的医疗质量和医疗安全。

医师多点执业的主要条件

医师申请多点执业，应当征得其第一执业地点的书面同意。临床、口腔和中医类别医师可以申请多点执业，应当具有中级以上医学专业技术职务任职资格，从事同一专业临床工作5年以上。担任临床、医技和行政科室主要负责人及以上领导职务的医师，原则上不能多点执业，但是可以在签订帮扶或托管协议医疗机构间或医疗集团内部的医疗机构间开展多点执业。

医师多点执业的权利和义务

医师多点执业应当事先与各当事医疗机构签订合同（协议），明确各自的权利义务。拟多点执业的医师应当与第一执业地点医院签定聘用合同，与拟多点执业的其他医疗机构分别签订多点执业协议，约定医师在该医疗机构的工作期限、工作任务、医疗责任、时间安排、考核方式、薪酬、保险、福利待遇等[7]。医师多点执业过程中发生医疗事故或纠纷时，应当由该当事医疗机构和该执业医师按照有关法律法规和协议（合同）负责处理。多点执业医师的注册手续由拟受聘医疗机构按照有关规定为其办理，其考核标准按照《执业医师法》、《医师定期考核管理办法》等进行。

对我国医师多点执业改革的建议

医师多点执业面临的问题及其对策[8]

尽管《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》于2009年4月6日就提出稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流研究，探索注册医师多点执业。前不久国家卫计委发布的《关于加快发展社会办医的若干意见》又提到允许医师多点执业，以支持非公立医疗机构提高服务能力。多点执业的试点也有5年了，从试点情况来看，并没有产生很大的变化，尤其是对医师的执业环境依然如初。多点执业政策的推出对加强医院内涵建设有着非常积极的影响，使公立医院管理者在改善患者就医环境的同时也在着力营造一个能够激励医师、吸引医师、提升医师价值的平台。多点执业通过医师的自由流动解决医师价值低、区域性医疗资源不均和群众看病不易的问题。

然而，从多个省份近几年来的试点结果来看，医师多点执业面临诸多问题。第一个问题是征得原主管单位同意[9]。中国医师不是社会化的，而是挂在一个医疗机构。在执业社会化前，多点执业不能改变医师对医院的依附关系，因为你的人事档案还放在医院，社保还在医院[10]。如果要顺利实施医师多点执业，必须要先改革目前的医疗体制，不仅包括人事制度的改革，还包括薪酬支付制度的改革。第二，现在基本上所有的教学、科研资源都集中在大的公立医院里，一个公立医院的医疗专家去私立医院执业，首先要考虑的是他现有的科研项目在私立医院能不能开展[11]。而现实状况是大多私立医院没有与公立医院相当的研究平台。第三，医师没有多余的精力和时间考虑多点执业。第四，规范的医学教育、严格的资格准入门槛、科学的医师评估体系等机制尚不健全[12]。医师的价值得到合理体现难以实现，自由执业也只会变成某些医疗大腕四处走穴的合法外衣。第五，医疗质量如何保证？医疗责任谁来承担？这些都是多点执业的关键问题，需要政府作出明确规定。

现阶段推行医师多点执业可行性措施

医师多点执业是鼓励社会办医，促进健康服务业发展的举措。多点执业的实行，将会带来体制的革命性改变，不仅包括人事制度的改变，还会“撬动”支付制度的改革。然而，在我国，多点执业虽备受关注、支持，但是开放医师多点执业却困难重重、举步维艰，至今也没有一个让人理想的推进方案。目前，政府文件“允许”医师多点执业，但还不是“鼓励”。

首先，国家政策层面允许医师多点执业，通过建立包含多个社区医疗服务中心，几个二级医疗中心及1～2个三级甲等医院的区域性医疗集团，健全分级医疗体系网，完善分级诊疗制度[12]。医师可由第一执业医院委派到医疗集团内其他医院执业，提升基层医院医疗水平，同时加强了基层医疗卫生机构人员的能力建设。逐步建立起患者对各级医院医疗水平的信任。还可以通过不同的医保支付比例鼓励患者在基层就医，实现小病、慢病在基层医疗机构就诊，疑难、危重病在三级医疗机构诊治。实行双向转诊无缝对接，合理配置医疗资源，提高服务效率，解决“就医难”问题。

其次，发挥公立医院体系高水平医疗人才的效能，允许医师个人或合伙开办私人诊所，解决优质医疗资源结构性短缺的系统性问题，从而缓解愈演愈烈的“看病难”问题。

第三，借鉴英国的“4+1”模式。在工作日，我国的多点执业的医师内可限定为每周1个工作日到外行医；工作日外，可自行安排在外行医，但不能对下一周的本职工作产生影响。我国医院的医师值班制度多是一、二、三线方式，多点执业的医师一般值二、三线班。考虑到医疗安全，在工作日外，医师在值二、三线班期间不能离开本市，多点执业地点只能选择在本市，其目的是保证医师能呼之即应。

第四，完善配套政策。完善医师法，制定医师多点执业相关规定。明确医师在第一、第二、和第三执业点相互法律关系和责任。完善医疗责任险，做到投保标准一致，化解医疗纠纷的经济负担。建立全方位绩效考核评估体系，应该把医疗质量、病人安全放在重要的高度。同时多个执业机构间应该实行医疗执业行为信息共享，作为医师考核依据。明确原执业机构与第二、第三执业机构间主次关系，以及按绩效考核的统筹发放等等，避免医疗秩序的无序化。建立医师医疗信誉档案，规范医师执业行为。

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（收稿日期：2014-06-16）