高球浆比全血置换联合茵栀黄口服液治疗重度Rh血型不合新生儿溶血病15例

马印图，李莉华，张 静，李玉秋，宋俊贞

Rh系统母婴血型不合是新生儿溶血病(hemolyticdisease of newborn，HDN)发生的主要原因之一，具有发病早、进展快、病情危重等特点，严重的高胆红素血症可导致中枢神经系统损伤［1-2］。茵栀黄口服液具有明显的清热解毒、利湿退黄、疏肝利胆的作用，还能够拮抗溶血反应［3］。全血置换能快速降低患儿血清胆红素水平，减轻中枢神经系统的损害，防止核黄疸后遗症的发生［4］。2011年4月—2012年12月我科应用全血置换联合茵栀黄口服液治疗重度Rh血型不合HDN 15例疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例重度Rh血型不合HDN，男9例，女6例;顺产7例，剖宫产8例;胎龄35～41周，体重(3280±520)g，入院日龄(3．5±2．1)d。患儿均存在不同程度的贫血、水肿，体温正常，面部、躯干及手心足底有中、重度黄染，部分患儿肝脾肿大，合并胆红素脑病3例，其中警告期2例，痉挛期1例。

1.2 实验室检查 患儿入院后进行血常规、生化及血清胆红素测定，血型抗体检测及HDN三项试验(直接抗球蛋白试验、游离抗体试验、抗体放散试验)，参照文献［5-6］的诊断标准，15例均为重症高胆红素血症，符合全血置换标准。

1.3 血液选择 选择ABO血型相同Rh阴性血或O型Rh阴性新鲜去白细胞悬浮红细胞与AB型新鲜冰冻血浆按2∶1混合，输血前加温至36～37℃。

1.4 治疗方法 采用高球浆比全血置换，调整去白浓缩红细胞与血浆之比为(2～3)∶1，换血总量约180 ml/kg，具体方法参照文献［4］进行。换血当日起服用茵栀黄口服液(北京双鹤高科天然药物有限公司，批号:272503)，服用量:体重 ＜3 kg，每次3 ml，3/d;体重 ＞3 kg，每次 5 ml，3/d;7 d 为 1 个疗程，直到黄疸消退。

1.5 治疗指征 包括:①出生后12 h内胆红素每小时上升 ＞12 μmol/L;②总胆红素≥340 μmol/L;③可能合并胆红素脑病者;④HDN三项试验证实为Rh血型不合引起的HDN，达到上述指征之一后即与家属签订治疗同意书，尽快采取治疗。密切观察胆红素水平的变化，一旦胆红素水平再次升高≥340 μmol/L，即考虑行第2次全血置换治疗。

1.6 观察指标 治疗7 d后，监测患儿胆红素、血常规和血液生化指标变化，评价安全性和转归。

1.7 疗效判定标准 显效:黄疸明显消退，血清胆红素或经皮测胆红素指数正常;有效:皮肤黄疸大部分消退，血清胆红素或经皮测胆红素指数未完全正常;无效:皮肤黄疸消退不明显，血清胆红素或经皮测胆红素指数下降不明显，甚至上升。

1.8 统计学方法 采用SPSS 13．0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 血型及HDN三项试验结果 15例经血型分析均为Rh(D)阳性，母亲为Rh(D)阴性，抗体鉴定显示患儿血清中含有高效价抗-D 13例，合并有抗-E 1例，抗-CE 1例，HDN三项试验均呈强阳性，证实由母婴Rh血型不合引起的新生儿高胆红素血症。

2.2 胆红素水平变化 本组治疗后血清总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IBIL)和直接胆红素(DBIL)、总胆红素/白蛋白(B/A)比值较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义(P＜0．01)，见表1。

表1 重度Rh血型不合新生儿溶血病15例治疗前后胆红素水平变化(±s，μmol/L)

表1 重度Rh血型不合新生儿溶血病15例治疗前后胆红素水平变化(±s，μmol/L)

白蛋白治疗前时间 总胆红素 间接胆红素 直接胆红素 总胆红素/382．2 ±119．6 297．7 ±105．4 58．6 ±17．2 13．13治疗后 147．5 ±63．8 124．3 ±51．2 21．3 ±10．7 5．97 t 27．673 23．842 14．802 8．79 P ＜0．001 ＜0．001 ＜0．01 ＜0．01

2.3 血常规变化 本组治疗后白细胞和血小板计数下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0．05，P ＜0．01)。血小板一般在治疗 3 d 后回升。红细胞、血红蛋白、红细胞压积治疗前后比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，见表2。

2.4 血生化指标变化 本组治疗后血K+、Na+、Cl－与治疗前比较无明显变化(P＞0.05)，Ca2+较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0．01);治疗后血糖和血浆蛋白水平降低，但与治疗前相比差异无统计学意义(P＞0．05)，见表3。

表2 重度Rh血型不合新生儿溶血病15例治疗前后血常规变化(±s)

表2 重度Rh血型不合新生儿溶血病15例治疗前后血常规变化(±s)

时间 白细胞(×109/L) 红细胞(×1012/L) 红细胞压积(%) 血红蛋白(g/L) 血小板(×109/L)治疗前 16．3 ±4．7 4．3 ±0．7 47．6 ±5．2 138．7 ±31．1 177．3 ±25．4治疗后 10．6 ±2．4 3．9 ±0．5 45．3 ±4．9 134．2 ±23．7 108．5 ±21．5 t 3．553 0．962 0．876 1．044 4．659 P ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01

表3 重度Rh血型不合新生儿溶血病15例治疗前后血生化指标变化情况(±s)

表3 重度Rh血型不合新生儿溶血病15例治疗前后血生化指标变化情况(±s)

时间 血糖(mmol/L)白蛋白(mmol/L)球蛋白(mmol/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)Cl－(mmol/L)治疗前 4．77 ±1．65 35．02 ±8．11 23．71 ±4．52 4．31 ±1．12 147．05 ±7．33 2．53 ±0．27 114．87 ±7．37治疗后 3．96 ±0．93 31．02 ±5．38 21．66 ±4．08 4．14 ±0．59 138．65 ±5．72 1．31 ±0．28 107．25 ±6．08 t 1．016 1．552 0．967 1．743 0．893 5．392 1．218 P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＞0．05

2.5 安全性及转归 治疗过程中患儿生命体征平稳，治疗过程中3例出现轻度腹泻症状，粪常规检查未见异常，潜血阴性，给予减量后好转;5例出现代谢性酸中毒，随即给予纠正;未发现过敏等不良反应，对饮食、睡眠无影响。本组临床痊愈出院14例，1例因家长担心神经预后不良放弃继续治疗。治疗前合并胆红素脑病患儿定期随访，出现轻度运动障碍者接受康复训练后均恢复正常。

3 讨论

母婴Rh血型不合引起的HDN较少见，多在患儿出现高胆红素血症后经血液免疫学检查而确诊。病因是免疫性溶血反应，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用，K细胞的Fc受体与致敏红细胞的IgG抗体结合，导致红细胞破裂而溶血［7］。严重者可并发核黄疸造成新生儿智力、听力及神经系统永久性损害，因此早期预防和治疗新生儿高胆红素血症至关重要。血型不合引起的新生儿高胆红素血症属中医学“胎黄”范畴，治疗以清热解毒、利湿退黄、疏肝利胆为主。茵栀黄口服液主要成分为茵陈、栀子、黄芩苷、金银花，现代药理研究表明，茵陈中含有茵陈酮、叶酸等，能显著增加胆汁分泌和利胆，能拮抗溶血，改善肝功能及退黄;栀子中含有栀子素、红黄素、黄酮素等，能减少血中胆红素，加强胆囊收缩，促进胆汁排泄;黄芩提取物主要有黄芩苷、汉黄素，能利尿、抗过敏及改善毛细血管通透性。文献报道采用茵栀黄口服液治疗新生儿黄疸疗效满意［8-10］。

全血置换疗法是治疗重度血型不合HDN最有效的方法［11］。本组治疗后胆红素的浓度显著下降，临床症状逐渐消失，未发生贫血。治疗过程中出现低Ca2+和轻度代谢性酸中毒的原因主要是血液抗凝剂中的枸橼酸盐引起患儿内环境平衡紊乱所致［12］。本组治疗后患儿白细胞和血小板较治疗前减少，分析原因为:血液中的白细胞离体后很快裂解，输入患儿体内会引起严重输血不良反应［13］，因此采用去除白细胞悬浮红细胞+AB型血浆治疗后出现稀释性白细胞和血小板减少，而血小板的减少还与患儿胆红素水平、感染等因素有关，随着治疗后症状缓解，血小板很快回升。本研究结果显示，治疗后血清蛋白水平较治疗前下降，但差异无统计学意义，分析原因为:一方面与大量白蛋白参与胆红素代谢，消耗增加有关;另一方面，高球浆比全血置换血浆用量相对少，异体蛋白输注不足，造成血浆蛋白降低。因此，重度高胆红素血症治疗后适当使用白蛋白、丙球蛋白对阻止红细胞破坏有积极作用［14-15］。

综上所述，采用高球浆比全血置换联合茵栀黄口服液治疗重度Rh血型不合HDN，可有效减少患儿贫血、核黄疸后遗症等并发症的发生，方法简便、安全，适合在临床推广应用。

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