自控式胸段硬膜外镇痛对经胸腹两切口食管癌切除术后早期呼吸功能恢复的影响

刘大治，陈晓宇，王宪东，刘方绪

食管癌患者开胸术后常发生不同程度的呼吸功能障碍［1］，尤其在经胸腹两切口食管癌手术后表现更明显。有文献报道，切口疼痛是引起术后呼吸功能障碍的重要原因之一［2］。本研究探讨自控式胸段硬膜外镇痛方法对经右胸及上腹部两切口食管癌切除术后早期患者呼吸功能恢复的影响，同时对硬膜外和静脉镇痛效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科2009年3月—2013年3月临床明确诊断的胸中下段食管癌手术50例，入选标准:①无高血压、冠心病、糖尿病、肺气肿等慢性病史，吸烟者术前至少戒烟2周;②术前检查心、肺、肝、肾、脑功能均正常。男34例，女16例;年龄45～65岁，平均58．4岁。随机分为观察组28例和对照组22 例，观察组男19例，女9 例;年龄(57．4 ±6．2)岁，体重(61．7 ±9．8)kg，身高(168．5 ±7．3)cm，手术时间(320．5±72．5)min。对照组男15例，女7例;年龄(59．2 ±8．5)岁，体重(64．4 ±5．3)kg，身高(165．1 ±6．2)cm，手术时间(355．4 ±64．8)min。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均经右胸(第6肋间切口)及上腹部正中两切口行食管癌切除术，术中均裁制管状胃并行食管胃右胸膜顶吻合。观察组术后采用自控式胸段硬膜外镇痛(PCEA)，对照组术后采用经静脉镇痛泵镇痛(PCIA)。观察组术前于T8～9椎间隙行硬膜外腔穿刺置管，术中采用全麻复合硬膜外腔阻滞麻醉，术后采用PCEA，镇痛液为盐酸罗哌卡因注射液300 mg+0．9%氯化钠注射液160 ml。对照组术后全麻清醒后在外周静脉留置针上接PCIA，镇痛液为舒芬太尼150 μg+0．9%氯化钠注射液100 ml。均采用上海博创BCJB-A型一次性镇痛泵(参数设定:标准流量2 ml/h，自控给药剂量2 ml，锁定时间15 min)，术后72 h拔除硬膜外导管或停用静脉镇痛泵。

1.3 观察指标 两组均分别于术前2天和术后第1、3、5、7天 14∶00～15∶00 进行肺功能和血气分析测定，同时评价并记录术后第24、48、72小时的疼痛评分及不良反应。

1.3.1 血气分析:采用德国JAEGER公司Master Scope-4．32型肺功能测定仪及美国L-1302型血气分析仪。

1.3.2 肺功能指标:1 s用力呼气容积(FEV1%)、最大通气量(MVV%)、肺活量(VC%)，以监测实际值占预计值的百分比作为统计指标。

1.3.3 血气分析指标:动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)。

1.3.4 疼痛程度:疼痛评分按照视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)标准:0级为完全无痛，10级为剧烈疼痛。

1.3.5 不良反应:主要包括低血压、呼吸抑制、消化道反应、皮肤瘙痒等症状。

1.4 统计学处理 应用SPSS 10．0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用方差分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 肺功能和血气分析 两组术前肺功能和血气分析比较差异无统计学意义(P＞0．05)。两组术后早期肺功能及动脉血氧分压均明显下降，术后第3天降至最低，之后逐渐升高，两组术后各时间点肺功能及PaO2均低于术前(P＜0．05)。两组间及手术前后PaCO2比较差异无统计学意义(P＞0．05)。观察组除术后5 d MVV和术后5、7 d VC外，其他指标术后各时间点均高于对照组(P＜0．05)，见表1。

表1 两组经胸腹两切口行食管癌切除术患者手术前后肺功能和血气分析指标变化情况(±s)

表1 两组经胸腹两切口行食管癌切除术患者手术前后肺功能和血气分析指标变化情况(±s)

注:观察组采用自控式胸段硬膜外镇痛，对照组经静脉镇痛泵镇痛;与术前比较，aP＜0．05;与对照组比较，cP＜0．05

组别 例数 时间 肺功能(%)1 s用力呼气容积 最大通气量血气分析(mmHg)氧分压 二氧化碳分压观察组 28 术前 92．4±15．6 90．8±17．5 94．7±14．3 94．1±1肺活量5．9 31．2 ±11．5术后 1 d 41．2 ±19．1ac 38．5 ±14．6ac 33．3 ±12．5ac 80．3 ±12．3ac 28．4 ±12．5术后 3 d 40．5 ±13．3ac 34．4 ±12．9ac 31．8 ±17．5ac 76．4 ±17．9ac 26．4 ±11．7术后 5 d 45．4 ±15．2ac 37．6 ±17．4a 31．4 ±15．4a 85．7 ±14．0ac 29．6 ±12．4术后 7 d 49．3 ±17．6ac 42．7 ±16．0ac 38．7 ±17．6a 87．5 ±11．2ac 30．7 ±15．0对照组 22 术前 93．5±12．3 89．1 ±16．4 92．2±18．2 95．2 ±12．5 30．4±18．6术后 1 d 36．4 ±12．2a 32．3 ±11．6a 29．5 ±15．1a 72．4 ±16．9a 26．5 ±11．3术后 3 d 30．8 ±17．6a 29．6 ±10．4a 26．3 ±13．6a 69．5 ±15．3a 25．8 ±16．8术后 5 d 37．4 ±14．5a 33．4 ±13．3a 30．7 ±16．6a 74．7 ±13．5a 26．4 ±15．3术后 7 d 40．5 ±18．1a 33．5 ±14．1a 33．8 ±19．5a 77．2 ±15．9a 27．7 ±14．7

2.2 VAS评分 术后24、48 h VAS评分观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，术后72 h比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

2.3 不良反应 两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P＞0．05)，其中对照组术后早期发生1例短暂呼吸抑制，对症治疗后好转，观察组未发生呼吸抑制，见表3。

表2 两组经胸腹两切口行食管癌切除术患者术后镇痛视觉模拟评分比较(±s，分)

表2 两组经胸腹两切口行食管癌切除术患者术后镇痛视觉模拟评分比较(±s，分)

注:观察组采用自控式胸段硬膜外镇痛，对照组经静脉镇痛泵镇痛;aP ＜0．05

72 h观察组 28 1．7 ±1．3a 1．5 ±1．2a组别 例数 术后24 h 术后48 h 术后22 4．1 ±1．4 3．8 ±1．7 2．4 ±1．5 1．2 ±1．1对照组

表3 两组经胸腹两切口行食管癌切除术患者术后不良反应发生情况

3 讨论

食管癌术后早期呼吸功能明显降低已被临床所证实［3-7］，尤其在经右胸及上腹部正中两切口食管癌手术后表现更明显［8-9］。食管癌经胸腹两切口手术创伤大，术后早期切口疼痛可引起机体强烈的应激反应，影响患者呼吸和循环功能［10］。因此，食管癌患者手术后要获得满意的恢复，有效镇痛是非常重要的。

近年来，经胸腹两切口食管癌手术逐渐增多，因其操作相对简便、术野显露充分，且根治效果好、吻合可靠、术后并发症少，很多医院已将此术式列为中下段食管癌标准术式。但是，术后胸式及腹式呼吸运动可引起切口疼痛，导致患者保护性地减小呼吸动作，限制肺膨胀，使潮气量减少。为保证每分钟通气量，呼吸频率会代偿性增加，患者呈现浅而快的呼致肺泡内压下降，氧弥散能力降低，CO2排除增快，造成血中PaCO2降低，血pH值偏碱性，从而使呼吸进一步变快变浅，加重呼吸性碱中毒血症［11-12］。另外，胸腹部创口疼痛，也限制了咳嗽与排痰，黏稠的痰液可堵塞支气管，造成肺不张，使肺有效通气量减少，右向左分流增加，加重低氧血症，术后切口疼痛引起的限制性通气功能障碍和咳痰困难引起的阻塞性通气功能障碍是术后造成肺功能抑制的主要因素［13-14］。

循证医学认为，开胸手术是能从硬膜外镇痛受益的外科手术之一［15］。尽管硬膜外镇痛对患者最终转归(病死率、住院时间等)的影响方面还存在争议，但从目前的文献报道来看，硬膜外镇痛较静脉镇痛在安静和活动时能提供更完善的镇痛，促进肺功能恢复，减少术后并发症［16］。

食管癌患者手术后疼痛与其他手术一样，可因应激反应而导致机体产生一系列的病理生理变化外，还易引起心血管和肺功能障碍。良好的术后镇痛可以改善患者术后伤口疼痛及焦虑状态，使限制深呼吸及咳嗽等通气功能的因素消除，减少术后并发症，而且可以使患者的心理趋于平静、减少消耗、保存体力、提高呼吸效率［17-18］。本研究结果表明，观察组镇痛效果较对照组好，而不良反应总发生率无明显差异。PCEA可以有效地缓解食管癌患者手术后的疼痛，使患者主动或愿意接受术后深呼吸、咳嗽排痰和早期床上活动等锻炼，使肺功能尽快恢复到接近术前水平，从而减少呼吸系统的并发症［19-20］。有研究显示，硬膜外用药对呼吸的影响较全身用药术后肺部并发症少［21］。PCEA可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度，在临床表现为满意的镇痛而不会出现药物中毒，这样就可以在保证患者安全的前提下，做到镇痛的个体化用药，最大限度地保证镇痛的成功实施［22］。

综上所述，食管癌患者经胸腹两切口手术后应用PCEA较PCIA镇痛作用更稳定而有效，可使患者呼吸功能明显改善，有利于肺功能的恢复。

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