不同方法气管内表面麻醉对拔管期老年患者血流动力学的影响

蔡增华，张在旺，杨小民，马继宏

全麻苏醒期麻醉变浅，吸痰和拔管操作对气管黏膜的刺激可反射性地引起血压高、心率快和严重呛咳反应，致使一过性心脑血管意外的发生率明显增加。如何控制好拔管期循环稳定是老年麻醉的重点内容之一。本研究观察了两种气管内表面麻醉方法对老年患者拔管期心血管应激和呛咳反应的影响，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年6—12月老年全麻择期手术60例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。其中胸科手术11例，腹部手术27例，骨科手术8例，耳鼻喉科手术14例。入选患者均为第一次接受全麻手术，无严重心、肺疾病，无病态肥胖、困难气道和神经肌肉传导功能疾病，无食物及药物过敏史。随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组男16例，女14例;年龄65～79(68．9±8．7)岁;体重 50～83(71．3 ±7．9)kg。对照组男15 例，女15例;年龄65～77(71．5±6．3)岁;体重52～81(69．7 ±6．6)kg。两组性别、年龄、体重比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 术前30 min予地西泮10 mg、阿托品0．5 mg肌内注射。入室后于上肢静脉建立输液通路，麻醉诱导为咪达唑仑 0．05～0．1 mg/kg、依托咪酯0．2～0．3 mg/kg、顺阿曲库铵 0．2 mg/kg、芬太尼3.0～5.0 μg/kg，气管插管前视血压情况予丙泊酚0．5～1．5 mg/kg加深麻醉;诱导成功后，对照组经口插入普通气管导管，观察组经口插入连表麻型气管导管。术中以微量泵连续输注丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0．1～0．2 μg/(kg·min)和间断予顺阿曲库铵0．05 mg/kg维持麻醉，机械通气(潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12/min)，根据术中动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数并维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。术毕停瑞芬太尼前两组均分别给予地佐辛0．1 mg/kg静脉注射替代镇痛。手术结束前5 min，对照组经普通气管导管口注入2%利多卡因3.0 ml;观察组吸出口腔内分泌物，抽空连表麻型气管导管套囊内气体后经其注药管注入2%利多卡因3.0 ml，分别行喉、气管内表面麻醉。

1.3 观察指标 记录两组在拔出气管导管前1 min(T1)、拔出气管导管即刻(T2)、拔出气管导管后1 min(T3)和3 min(T4)的收缩压、舒张压和心率的变化。观察记录拔管时呛咳程度。

1.4 呛咳程度评定标准 0级为未出现呛咳;1级为呛咳持续时间≤3 s;2级为呛咳时间＞3 s［1］。0级、1级视为呛咳控制满意，2级视为呛咳控制不佳。

1.5 统计学处理 用SPSS 13．0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内及组间比较采用单因素方差分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 血流动力学 观察组在T2、T3时点血压和心率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，T1、T4时点与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。观察组在T2～4时点血压和心率略高于 T1，但差异无统计学意义(P＞0．05);对照组在 T2、T3时点血压和心率均高于T1，差异有统计学意义(P＜0．05)，T4时点与 T1比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 两组老年择期手术患者全麻拔管前后血流动力学参数比较(±s)

表1 两组老年择期手术患者全麻拔管前后血流动力学参数比较(±s)

注:观察组为经口插入连表麻型气管导管，对照组为经口插入普通气管导管;T1为拔出气管导管前1 min，T2为拔出气管导管即刻，T3和T4为拔出气管导管后1 min和3 min，与对照组比较，aP＜0．05;与T1比较，cP＜0．05

组别 例数 指标 T1 T2 T3 T4观察组 30 收缩压(mmHg) 131．7±10．3 140．4±15．7a 134．2±13．1a 86．8 ±11．6 132．5 ±11．3舒张压(mmHg) 79．4 ±9．6 85．9 ±13．2a 84．8 ±11．3a 82．5 ±10．6心率(次/min) 85．3 ±12．7 92．2 ±15．6a 87．1 ±12．9a 85．4 ±13．5对照组 30 收缩压(mmHg) 130．9±12．6 167．3±16．5c 155．2±13．7c 136．3±12．8舒张压(mmHg) 81．5 ±10．7 101．3 ±9．1c 91．2 ±12．6c 85．2 ±10．5心率(次/min) 84．8 ±11．5 106．6 ±15．5c 94．3 ±12．7c

2.2 拔管时呛咳发生情况 两组在拔管时均存在不同程度的呛咳。观察组呛咳控制满意率为73．3%，控制不佳率为26．7%;对照组呛咳控制满意率为36．7%，控制不佳率为63．3%。观察组呛咳控制满意率高于对照组，控制不佳率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05)，见表2。

3 讨论

全麻术毕吸痰和拔管操作对咽喉气道黏膜的刺激会使交感－肾上腺髓质系统兴奋，体内儿茶酚胺在短时间内大量释放，导致血压升高、心率加快［2］。由于生理或病理因素的影响，老年患者常合并高血压、冠心病、动脉粥样硬化等多种疾病，机体对血压波动的调节能力下降，围拔管期一过性脑缺血发作等心脑血管意外的发生率明显增加［3-5］。吸痰和拔管操作诱发的剧烈咳嗽可使肺内压急剧升高，严重时会损伤肺泡产生气胸。

表2 两组择期手术老年患者全麻拔管时呛咳发生情况

临床有多种方法抑制拔管期心血管应激反应，芬太尼少量静脉注射对抑制拔管期心血管反应有一定的作用，但是，老年患者术后肺顺应性低，通气功能较差，术毕应用芬太尼容易诱发呼吸抑制和低氧血症［6］;乌拉地尔、硝酸甘油和艾司洛尔等血管活性药通过扩张血管、控制心率来降低儿茶酚胺对循环系统的影响［7-9］，稳定血压，降低氧耗，但是拔管操作对咽喉气道黏膜的刺激依然较大，不仅拔管期舒适性差，而且抗高血压药的使用容易诱发拔管后低血压［10］。利多卡因术毕静脉注射主要作用于中枢神经系统，容易因嗜睡而导致通气不良和反流误吸。

利多卡因为酰胺类局麻药，不良反应小，临床应用广泛。李景宾等［11］和赵志丹等［12］研究认为，利多卡因用于气道表面麻醉安全有效，经气管内喷雾或环甲膜穿刺表面麻醉可有效阻断机械刺激诱发的气道黏膜神经末梢感受器的反射活动，降低应激反应对心血管系统的影响。梁少洪和张国智［13］研究认为，插管前将利多卡因乳剂涂在气管导管上实施表面麻醉对拔管时心血管反应有较好的抑制作用，但是利多卡因为中时效局麻药，对于时间＜2 h的短手术上述方法有效;对于＞2 h的长时间手术，上述方法效果不佳。傅国强等［14］研究认为，苏醒期气管内应用利多卡因可有效抑制气管插管诱发的血流动力学波动和呛咳反应。本研究结果与此报道相似。

研究证实，注药式气管导管可有效减轻伤害性刺激对循环系统的影响［15］。连表麻型气管导管是一种新型注药式气管导管，其具有内外2个套囊，内侧套囊是密闭的，外侧套囊壁上有许多小孔。全麻气管插管成功后经内侧套囊注气管注入10～15 ml气体，使套囊膨隆，封闭气道，防止反流误吸和漏气。拔管前，经连表麻气管导管外套囊注药管注入利多卡因，局麻药会沿外侧套囊壁上的小孔均匀地喷在气管壁上，麻醉气道黏膜，从而阻断气道黏膜神经末梢感受器的传导，降低拔管操作诱发的血流动力学的剧烈波动，减少呛咳。拔管前经气管导管口注入的利多卡因主要进入下气道，对导管周围黏膜麻醉差，拔管和吸痰操作时循环波动较大，一过性心脑血管意外的发生风险较高。

综上所述，经连表麻气管导管注药实施气管表面麻醉能有效降低老年患者围拔管期心血管应激和呛咳的发生率，有效减少围拔管期心脑血管意外的发生。

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