实时组织弹性成像技术在评价脂肪肝肝纤维化程度中的应用价值

吴永胜，赵夏夏，苗英，王译晗，王海筠，朱 平，吉新雁

随着国人生活水平的不断改善、工作压力的增大及运动量的减少，肥胖人群逐渐增多，脂肪肝的发病率明显上升。脂肪肝可演变为肝纤维化及肝硬化，甚至导致死亡。本研究应用肝脏弹性成像(realtime tissue elastography，RTE)技术对脂肪肝患者肝纤维化程度进行了初步分析研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年7月—2012年12月在我院就诊的经超声或CT确诊的非酒精性脂肪肝300例，排除乙型肝炎、丙型肝炎及药物性肝炎，胆囊炎、胆结石与胰腺疾病。男196例，女104例;年龄20～60(44．43±3．88)岁;根据综合积分值将其分为轻度脂肪肝组100例，男67例，女33例;年龄31～60(44．17±8．55)岁:中度脂肪肝组 100 例，男69例，女31例;年龄30～55(43．57±9．10)岁;重度脂肪肝组100例，男 71例，女29例;年龄28～60(46．22±9．43)岁。选择同期在我院体检的正常人100例为对照组，男66例，女34例;年龄28～59(42．16 ±6．16)岁，无高脂血症、糖尿病、高血压病史。4组年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 超声诊断脂肪肝的标准 根据中华医学会肝脏病学分会定制的《非酒精性脂肪肝诊断标准》进行超声诊断［1］，并按文献［2］标准进行脂肪肝分度。

1.3 仪器与方法

1.3.1 仪器:使用HITACHI公司的HI Vision Preirus彩色多普勒超声诊断仪，EUP-L52线阵探头，频率3～7 MHz。

1.3.2 操作方法:患者取仰卧位，右手举过头顶拉开肋间隙，充分暴露腹部，于右肋间，显示肝右前叶肝组织，受检者均选在右肝相同部位，避开肝内大血管，嘱患者屏气，弹性成像的取样区域(region of interest，ROI)大小约2 cm×1 cm。嘱患者屏住呼吸后利用心脏搏动形成稳定的蓝绿红三色相间的弹性图，选取5个稳定波形中间一个波的低线波谷处形成的弹性图，然后启动组织弥散定量分析软件，分析得到应变均值、标准差、蓝色区域、复杂度、峰度、偏度、对比度、均等性、复杂度、一致性、相关性11个弹性图像的特征量，重复操作3次，记录结果，取3次结果的平均值。

1.4 观察指标 观察4组体重指数(BMI)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)，脂肪肝组肝脏弹性图像特征量值和肝组织硬度弹性指数。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17．0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用方差分析，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 体重指数和血脂 BMI、TG、TC、LDL-C轻度、中度和重度脂肪肝组均高于对照组，轻度和中度脂肪肝组均低于重度脂肪肝组，且轻度脂肪肝组低于中度脂肪肝组，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，见表1。

2.2 肝脏弹性图像特征量值 轻度、中度和重度脂肪肝组杂乱性、标准差、偏度、蓝色区域、对比度均高于对照组(P＜0.05，P＜0.01);复杂性、均等性、应变均值、峰值、一致性、相关性与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0．05);轻度和中度脂肪肝组肝脏弹性图像杂乱性和对比度均低于重度脂肪肝组，且轻度脂肪肝组低于中度脂肪肝组(P＜0.05，P＜0.01);轻度脂肪肝组偏度低于中度和重度脂肪肝组，标准差和蓝色区域均低于重度脂肪肝组，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，其他指标4组间比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

表1 4组体重指数、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白比较(±s)

表1 4组体重指数、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白比较(±s)

注:与对照组比较，aP ＜0．05，bP ＜0．01;与重度脂肪肝组比较，dP＜0.01;与中度脂肪肝组比较，fP＜0.01

组别 例数体重指数(kg/m2)甘油三酯(mol/L)总胆固醇(mol/L)低密度脂蛋白(mol/L)轻度脂肪肝组 100 23．16±2．13adf1．66±0．17adf4．90±0．78adf2．68±0．84bdf中度脂肪肝组 100 25．11±2．09bd2．07±0．21bd5．23±0．44bd4．36±0．73bd重度脂肪肝组 100 27．17±2．16b2．23±0．48b5．86±0．32b4．79±0．62b对照组 100 21．98±2．01 1．46±0．11 4．61±0．94 1．22±0．59

表2 4组肝脏弹性图像特征量值比较(±s)

表2 4组肝脏弹性图像特征量值比较(±s)

注:与对照组比较，aP＜0．05，bP＜0．01;与重度脂肪肝组比较，cP ＜0.05，dP ＜0.01;与中度脂肪肝组比较，eP ＜0.05，fP ＜0.01

组别 例数 复杂度 均等性 应变均值 峰值 杂乱性轻度脂肪肝组 100 29．34 ±12．59 3．80 ±0．17 105．27 ±14．49 2．58 ±0．48 0．14 ±0．03a对比度 相关性轻度脂肪肝组 100 53．91 ±22．18ad0．37 ±0．27ace 0．001 ±0．00 22．36 ±13．46bd192．06 ±53．21bde中度脂肪肝组 100 32．63 ±13．62 3．88 ±0．16 118．15 ±13．41 2．81 ±0．38 0．17 ±0．02bd重度脂肪肝组 100 38．43 ±11．52 3．87 ±0．19 118．37 ±12．49 2．93 ±0．61 0．19 ±0．05b对照组 100 23．99 ±6．17 3．85 ±0．08 115．13 ±42．83 2．78 ±0．43 0．12 ±0．01组别 例数 标准差 偏度 一致性 蓝色区域(%)7．94 163．07 ±54．31 0．96 ±0．03 0．96 ±0．04中度脂肪肝组 100 57．91 ±19．27b 0．43 ±0．19b 0．001 ±0．00 26．36 ±15．46b236．58 ±48．63bd 0．96 ±0．03重度脂肪肝组 100 59．91 ±12．18b 0．47 ±0．28b 0．001 ±0．00 29．63 ±17．43b251．58 ±51．37b 0．96 ±0．03对照组 100 51．85 ±29．69 0．25 ±0．18 0．001 ±0．00 15．00 ±

2.2 肝组织硬度弹性指数 肝组织硬度弹性指数对照组为1．97±0．56，轻度脂肪肝组为2．26±1．02，中度脂肪肝组为 2．47 ±1．00，重度脂肪肝组为2．61±1．06。脂肪肝各组肝组织硬度弹性指数均高于对照组，轻度脂肪肝组低于重度脂肪肝组，差异均有统计学意义(P＜0.01，P＜0.05)。

3 讨论

随着社会的发展，人们生活水平及饮食结构的变化，肥胖人群逐渐增多，致使脂肪肝的发病率呈逐渐上升的趋势。因此，脂肪肝已成为全球普遍关注的医学问题和社会问题。中国成人脂肪肝的发病率为15%［3］，在我国大中型城市脂肪肝的发病率高达10%，脂肪肝已经越来越被认为是导致肝脏相关性致残和死亡的重要原因之一［4］。

脂肪肝是一种进展缓慢、预后良好的病变，但重度脂肪肝患者存在肝纤维化或肝硬化，其原因可能为游离脂肪酸对肝细胞的毒性作用，引起肝内代谢紊乱、肝细胞坏死所致肝纤维化和肝硬化。从预防医学的角度来说，如何早期准确评价脂肪肝肝纤维化程度，对指导临床治疗、改善预后有重要意义。

近年发展的RTE技术的弥散定量分析软件是一种可定量评价肝脏组织硬度的新方法，是将组织受压前后的回声信号移动幅度的变化转换为实时彩色图像，当弹性系数小的组织受压后位移变化大时，显示为红色，弹性系数大的组织受压后位移变化小时，显示为蓝色，弹性系数中等的组织显示为绿色，因组织硬度的不同，使位移发生变化，显示的色彩亦发生改变，从而反映出组织的硬度。在肝脏的评价中，RTE通过心脏搏动进行成像，以减少探头外部加压所带来的人为因素影响。RTE目前在良恶性乳腺肿瘤鉴别诊断中的应用最广泛［5-6］，近年超声弹性成像在肝肿瘤定性、超声弹性成像评价肝纤维化程度的研究逐渐增多［7-9］。

经皮肝穿刺活检是最可靠的肝纤维化程度诊断方法，然而，肝穿刺活检为有创检查，在临床应用中许多患者较难接受，不适宜推广。另外，由于肝纤维化组织分布的不均匀性，肝穿刺活检存在取样误差，可能会导致10%～20%患者的肝纤维化程度被低估［10］，且取样量越小，低估的风险越高［11-12］，更不能对肝纤维化进展进行长期的研究。我们曾应用超声弹性成像技术对300例慢性乙型肝炎肝纤维化患者评价肝纤维化程度，与临床相关数据对比有较好的一致性［13］。

本研究结果显示，脂肪肝组弹性图像特征量杂乱性、标准差、偏度、蓝色区域均高于对照组，其中蓝色区域为较重要的参数之一。当肝脏出现纤维化或肝硬化时，蓝色区域在取样区域内相对变形在阈值以下的像素的比例会发生改变，表现出取样区域内蓝色区域增多，而蓝色区域的变化又会影响杂乱性、标准差、偏度、对比度值的改变。本研究结果显示，轻度脂肪肝组蓝色区域低于重度脂肪肝组，脂肪肝各组蓝色区域高于对照组，该结果与脂肪肝病理基础相关，脂肪肝随着肝脏硬度的增加，随之表现出取样区域内蓝色区域越多。提示RTE技术11项参数定量分析脂肪肝组织硬度指数，能较准确的进行分期，较好地反映肝纤维化程度，是一种新的评价肝纤维化分期的有效方法。

RTE的应用方法简便、实用性强、有较好的重复性，我们以往的研究结果显示RTE技术有较高的准确性［14］，也是目前诊断慢性肝纤维化的一项新兴技术［15］，有较高的临床应用价值，对脂肪肝肝纤维化早期诊断及治疗后疗效评估有重要的指导作用。

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［14］ 赵夏夏，吴永胜，苗英，等不同年龄段人群正常肝脏弹性成像定量的相关性分析［J］．西北国防医学杂志，2012，33(5):539-541．

［15］ 张纯林，罗福成，童清平．超声弹性成像在肝脏疾病中的应用［J］．实用肝脏病杂志，2010，13(6):456-458．