右美托咪啶辅助丙泊酚靶控输注在颅内动脉瘤介入栓塞中的麻醉效果

李 坤，牛金柱，王献章，刘 明，兰海涛，李艳朔

近年来，经数字减影血管造影(subtraction angiography，DSA)颅内动脉瘤介入栓塞术已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法［1-2］，其麻醉处理的重点是在围术期充分制动，避免血流动力学剧烈波动，引起颅内压、动脉瘤跨壁压(transmural pressyre，TMP)增加导致脑血管痉挛［3］，要求患者早期苏醒，以利于早期对手术效果进行评估。右美托咪啶(dexmedetomodine，DEX)是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂［4-6］，具有剂量依赖性降低血压及减慢心率的作用，可提高血流动力学的稳定性［7-8］，降低插管及拔管时血浆儿茶酚胺水平［9-10］，减轻苏醒及拔管时的心血管及气道反应［11-12］，且不增加颅内压、不产生呼吸抑制作用［13-14］。本文探讨DEX辅助丙泊酚靶控输注用于颅内动脉瘤介入栓塞手术麻醉的效果，为该类手术的麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获医院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择2011年8月－2013年2月择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术60例，男33例，女27例;年龄19～62岁，体重43．5～76.0 kg，ASA 分级均为Ⅰ或Ⅱ级，肝肾功能未见异常，无心肺功能不全、心律失常，无中重度高血压病史及异常麻醉手术史。排除术中动脉瘤破裂改行开颅手术者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。观察组男17例，女13例;年龄(44．2 ± 17．8)岁，体重(59．4 ± 9．6)kg，ASA分级:Ⅰ级9例，Ⅱ级21例;对照组男16例，女14 例;年龄(45．3 ±16．2)岁，体重(61．5 ±9．2)kg，ASA分级:Ⅰ级11例，Ⅱ级19例。两组性别、年龄、体重、ASA分级比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用术前药。入室后以迈瑞T5型多功能生命体征监护仪监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频指数(BIS)及体温。开放上肢静脉通道，输注乳酸钠林格液8～10 ml/(kg·h)，并根据术中尿量情况适当调整输液量。观察组在麻醉诱导前15 min静脉泵注DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号:11060934)负荷剂量 0．5 μg/kg(10 min 内泵注完毕)，然后以 0．4 μg/(kg·h)速度持续静脉泵注至手术结束前20 min，对照组静脉注射等量0．9%氯化钠注射液，输注完毕后进行麻醉诱导:两组均吸纯氧5 min后依次静脉注射咪达唑仑 0．03 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 1．5 mg/kg、顺阿曲库铵 0．2 mg/kg，插管后行机械通气，氧流量 2．0 L/min，潮气量 8～10 ml/kg，通气频率8～14/min，维持 PETCO230～35 mmHg。麻醉维持:靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度为1～3 μg/ml，根据麻醉深浅和血流动力学变化调节丙泊酚靶控浓度，静脉输注芬太尼1 μg/(kg·h)、顺阿曲库铵0．1 mg/(kg·h)，维持血压波动幅度不超过基础值的20%，心率50～100/min。发生低血压(与麻醉前基础值比较，MAP下降＞30%，并持续1 min)时先适当减浅麻醉深度，并以液体容量调节为主，血管活性药物为辅，必要时静脉注射麻黄碱6～10 mg;发生高血压(与麻醉前基础值比较，MAP增高＞20%)时适当加深麻醉，必要时静脉泵入硝酸甘油0．2～1．0 μg/(kg·h);发生心动过缓(心率 ＜ 50/min)时静脉注射阿托品0．2～0．5 mg;如果MAP增高超过基础值20%，同时心率＞100/min，静脉注射艾司洛尔10 mg。手术结束前20 min停止输注DEX，手术结束前10 min停止输注芬太尼和顺阿曲库铵，手术结束停止输注丙泊酚;拔除气管导管前静脉注射新斯的明0．04 mg/kg和阿托品0．02 mg/kg拮抗残余肌松剂。

1.3 观察指标 分别记录两组麻醉诱导前15 min(T0)、麻醉诱导前(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、介入栓塞时(T4，即插管后5 min)、拔管即刻(T5)、拔管后5 min(T6)的 MAP、心率、SpO2及 BIS值;记录气管导管拔除时间(停止输注丙泊酚至拔除气管导管的时间)和清醒时间(停止输注丙泊酚至呼之睁眼的时间)、麻醉药总用量及血管活性药物的使用次数;记录脑血管痉挛(DSA见脑血管变窄＞30%)、诱导及吸痰拔管时呛咳、麻醉恢复期恶心、呕吐及寒战发生率;术后24 h随访，记录术中知晓的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13．0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 手术、拔管及清醒时间 两组手术、拔管及清醒时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术患者手术、拔管及清醒时间比较(± s，min)

表1 两组择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术患者手术、拔管及清醒时间比较(± s，min)

注:观察组麻醉诱导插管前15 min静脉泵注右美托咪啶，对照组静脉注射等量0．9%氯化钠注射液

组别 例数 手术时间 拔管时间 清醒时间30 92．3 ±39．1 11．3 ±5．2 12．2 ±4．4 30 90．2 ±48．1 12．4 ±6．0 13．3 ±6．1对照组观察组

2.2 麻醉药使用总量 观察组丙泊酚用量少于对照组差异有统计学意义(P＜0．05)，芬太尼、顺阿曲库铵的用量两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

表2 两组择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术患者术中麻醉药使用总量比较(±s)

表2 两组择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术患者术中麻醉药使用总量比较(±s)

注:观察组麻醉诱导插管前15 min静脉泵注右美托咪啶，对照组静脉注射等量0．9%氯化钠注射液;aP＜0．05

组别 例数 芬太尼用量(μg)顺阿曲库铵用量(mg)丙泊酚用量(mg)观察组 30 228．4 ±51．3 16．2 ±2．1 438．3 ±115．2a对照组30 240．1 ±46．2 15．6 ±2．3 610．4 ±122．2

2.3 血管活性药物使用情况 观察组麻黄碱、艾司洛尔、硝酸甘油使用率低于对照组，阿托品使用率高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05)，见表3。

表3 两组择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术患者术中血管活性药物使用情况

2.4 生命体征和BIS监测 观察组MAP在T1时点高于 T0，而心率及 BIS在 T1～4时点低于 T0(P＜0．05);对照组 MAP 及 BIS 在 T2～4时点、心率在 T2时点低于T0，而在T5、T6时点MAP及心率高于T0(P＜0．05)。观察组 T2～4时点 MAP 高于对照组，T5、T6时点低于对照组，心率在 T1～6时点、BIS 在 T1～4时点均低于对照组(P＜0．05)。其他时间点各指标组内和组间比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，见表4。

表4 两组择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术患者各时点生命体征和脑电双频指数比较(±s)

表4 两组择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术患者各时点生命体征和脑电双频指数比较(±s)

注:观察组麻醉诱导插管前15 min静脉泵注右美托咪啶，对照组静脉注射等量0．9%氯化钠注射液;T0为麻醉诱导前15 min，T1为麻醉诱导前，T2为插管前，T3为插管后即刻，T4为介入栓塞时，T5为拔管即刻，T6为拔管后5 min，与T0比较，aP ＜0．05;与对照组比较，cP ＜0．05

组别 指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6观察组 平均动脉压(mmHg) 84．8 ±8．4 93．3 ±10．2a 83．1 ±8．2c 85．3 ±5．3c 86．5 ±5．2c 84．3 ±7．4c 83．2 ±7．1c 91．4 ±3．6 92．5 ±4．2(n=30) 心率(次/min) 86．2 ±8．3 72．1 ±10．3ac 65．2 ±6．4ac 66．9 ±6．2ac 68．1 ±8．0ac 84．2 ±7．9c 83．3 ±9．0c血氧饱和度 0．960 ±0．022 0．972 ±0．025 0．968 ±0．012 0．981 ±0．023 0．972 ±0．021 0．981 ±0．012 0．980 ±0．012脑电双频指数 94．3 ±4．1 84．1 ±5．9ac 45．1 ±3．8ac 42．7 ±3．3ac 42．1 ±4．2ac 91．3 ±3．5 91．4 ±3．1对照组 平均动脉压(mmHg) 88．4 ±7．3 87．2 ±9．1 65．4 ±6．2a 70．3 ±9．2a 71．2 ±8．5a 98．2 ±10．4a 96．2 ±8．3a(n=30) 心率(次/min) 86．1 ±7．2 86．1 ±9．3 73．2 ±7．4a 83．4 ±7．2 84．1 ±8．3 98．3 ±12．0a 94．1 ±10．3a血氧饱和度 0．952 ±0．023 0．960 ±0．013 0．975 ±0．021 0．982 ±0．015 0．973 ±0．024 0．985 ±0．023 0．968 ±0．024脑电双频指数 93．0 ±5．2 93．2 ±4．1 50．3 ±6．4a 48．3 ±5．4a 47．5 ±5．4a

2.5 不良反应 观察组术中脑血管痉挛、诱导时呛咳、拔管时呛咳、麻醉恢复期寒战、麻醉恢复期恶心、呕吐发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组术后随访均未见术中知晓发生，见表5。

表5 两组择期行颅内动脉瘤介入栓塞手术患者围麻醉期不良反应发生情况

3 讨论

颅内动脉瘤介入栓塞手术以气管内插管全身麻醉为主，麻醉诱导插管、麻醉维持和苏醒期拔管平稳，是预防脑血管痉挛、避免增加动脉瘤的TMP，防止动脉瘤破裂，保证手术顺利进行的关键［15］。DEX具有镇静、镇痛、抑制气管插管等应激反应，增加心血管系统稳定性等作用［16-17］。DEX大剂量、快速注射会先引起α1受体兴奋，血压升高，然后才逐渐出现降压和减慢心率的作用，故禁忌快速静脉注射给药［18］。本研究证实，采用 DEX 负荷量 0．5 μg/kg，输注10 min后发现MAP轻度增高(均未超过基础值20%)，心率轻度下降，血流动力学平稳。这与Bischoff等［19］研究报道一致，其认为DEX最大输注速率≤0．7 μg/(kg·h)可以避免明显的血压升高和心动过缓。

本研究结果显示，观察组丙泊酚用量及麻黄碱、硝酸甘油、艾司洛尔使用率均较对照组低，阿托品使用率高于对照组，提示DEX可减少丙泊酚用量，辅助丙泊酚靶控输注用于颅内动脉瘤介入栓塞手术可减轻丙泊酚的循环抑制作用，增加心血管稳定性，但其减慢心率作用需引起重视，尤其是伴有心动过缓者。对照组硝酸甘油、艾司洛尔使用率高于观察组，分析原因为对照组拔管时对气管导管的应激反应导致MAP、心率明显升高。两组SpO2组间及组内比较均无差异，提示右美托咪啶对呼吸的抑制作用较轻微。

本研究结果显示，对照组MAP在 T2～4、心率在T2时点均低于 T0，而在T5、T6时点 MAP及心率均高于T0，提示血流动力学波动较大;观察组插管前MAP较平稳，原因可能是负荷量的DEX激活了血管平滑肌内的α2B肾上腺素受体，拮抗了丙泊酚引起血压下降作用［20］;观察组 T3～6时点 MAP 及心率较对照组平稳，且两组拔管时间、清醒时间比较差异无统计学意义，说明DEX辅助丙泊酚靶控输注既不影响患者拔管时间和清醒时间，又提供了更加稳定的血流动力学。

BIS是唯一通过美国食品药品管理局(FDA)认可的评价麻醉镇静程度的可靠指标［21］，BIS＜60时患者不可能有术中知晓，本研究中无一例出现术中知晓。单纯静脉应用DEX可降低BIS值［22］，本研究中观察组T1时点BIS轻度下降，两组BIS值在T2～4时点均低于 T0，而观察组 T1～4时点 BIS 值低于对照组，提示DEX确实降低了 BIS值，但在T5、T6时点两组BIS值与T0及组间比较差异无统计学意义，提示两组苏醒质量较高，观察组可能是因为DEX的辅助应用减少了丙泊酚用量，减弱了丙泊酚对BIS的影响，抵消了残余DEX降低BIS的作用。

由于脑血管痉挛发生原因复杂，可能与血压过低或颅内压、TMP增加、导管刺激、反复造影以及蛛网膜下腔出血后的血管痉挛期有关［23］。本研究对照组有3例发生脑血管痉挛，可能与对照组血流动力学波动较大有关，但本研究样本量较少，有待于进一步扩大样本量继续研究。

全麻诱导期间芬太尼静脉注射常引起呛咳反应，其发生率为 2．7%～65．0%［24］，而 Kim 和 Bishop［25］发现全麻苏醒期拔管时呛咳发生率为76．0%。呛咳可引起高血压、心动过速、颅内压和眼内压增高及心肌缺血等并发症，对动脉瘤患者十分不利，有可能导致严重并发症。本研究观察组在诱导时及拔管时呛咳发生率明显低于对照组，与张志杰等［26］和陈红生等［27］研究结果一致。观察组麻醉恢复期寒战、恶心、呕吐发生率明显低于对照组，与Elvan等［28］和Oddby Muhrbeck等［29］研究结果一致。

综上所述，DEX辅助丙泊酚靶控输注用于颅内动脉瘤介入栓塞手术患者的麻醉安全、有效，围麻醉期血流动力学平稳，不良反应发生率低，是该类手术较理想的麻醉方法。

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