咪达唑仑联合氟马西尼在全凭静脉麻醉中的应用

张同军，孙学飞，童 莉，王忠义，靳红绪，王福朝，赵津津

意识恢复是全身麻醉后拔除气管导管的重要指征之一，意识清醒程度是影响全身麻醉后患者安全的重要因素。许多手术对麻醉苏醒的可控性有很高的要求，需要患者苏醒迅速且完全。咪达唑仑在麻醉中的镇静催眠作用可被氟马西尼迅速拮抗，为咪达唑仑全凭静脉麻醉苏醒提供了保证。2012年1—12月应用咪达唑仑全凭静脉麻醉，术毕予氟马西尼拮抗，麻醉效果可靠且苏醒良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期手术患者78例，男42例，女36例;年龄11～59岁;体重30～78 kg;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;手术时间50～165 min;颅内动脉瘤介入栓塞术29例，经鼻蝶垂体瘤切除术9例，腭咽成形术28例，乳腺癌根治术12例。患者术前均无意识和交流障碍;无长期服用苯二氮类药物、抗精神病类药物史，无癫痫病史。

1.2 方法 所有患者麻醉前30 min予以肌内注射长托宁0．5 mg。进入手术室后，面罩吸氧，开放静脉通路，在局麻下行桡动脉穿刺并连接多功能监护仪(Mindray．BeneView T8)连续监测生命体征及脑电双频谱指数(BIS)。麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑 0．3 mg/kg、舒芬太尼 0．3 μg/kg、罗库溴铵0．6mg/kg;麻 醉 维 持:咪 达 唑 仑 0．1～0．2 mg/(kg·h)、瑞 芬 太 尼 0．1～ 0．5 μg/(kg·min)和罗库溴铵0．15 mg/(kg·h)持续静脉输注。术中维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～40 mmHg，BIS值维持在50～55。患者均于手术结束前30 min停用罗库溴铵，手术结束前10 min停用瑞芬太尼，手术结束时静脉推注1 mg氟马西尼拮抗咪达唑仑麻醉作用，同时静脉注射新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗残余肌松剂。术中若持续处于低血压状态［平均动脉压(MAP)小于基础值的70%］，则先适当减浅麻醉深度，然后根据血压和心率情况决定是否给予去氧肾上腺素、麻黄素或容量治疗;若处于高血压状态(MAP大于基础值的130%)适当加深麻醉，必要时静脉注射乌拉地尔10～25 mg或硝酸甘油0．2～2 μg/(kg·min)静脉泵注。心率＜45/min则静脉注射阿托品0．3 mg/次。术毕达拔管指征(能按指令睁眼、抬手，潮气量＞6 ml/kg，呼吸10～18/min)后拔除气管插管。

1.3 观察指标 观察患者诱导前(T0)、插管前1 min(T1)、插管即刻(T2)、手术操作开始即刻(T3)、手术结束时(T4)、拔管即刻(T5)、拔管后10 min(T6)的MAP、心率(HR)变化;以术毕停麻醉药即刻为零点计时，记录自主呼吸恢复时间、意识恢复时间(呼之睁眼时间)和拔管时间;评估拔管后1 min清醒评分及清醒评分达6分时间，记录麻醉苏醒期有无躁动、寒战，有无再镇静和呼吸抑制，24 h随访有无术中知晓及恶心呕吐。

1.4 清醒评分判定标准 清醒评分由改良的Geller和Freye清醒评估表组成［1］，共由10个简单问题组成，对每个问题能做出合适反应为1分，不能做出合适反应为0分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19．0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 观察指标情况 本组自主呼吸恢复时间为(3．4±0．7)min，静脉注射氟马西尼后患者均在0．5～3．8 min 内意识恢复，平均睁眼时间为(2．6 ±0．7)min，拔管时间(4．4 ±1．2)min;拔管后1 min 清醒评分为(3．0±0．1)分，清醒评分达6分时间为(6．1 ±1．2)min。MAP 和 HR 在T1、T3和 T4时段与T0比较明显下降，差异有统计学意义(P＜0．05)，T2、T5和T6时段与T0比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 78例择期手术患者术中平均动脉压和心率变化情况(±s)

表1 78例择期手术患者术中平均动脉压和心率变化情况(±s)

注:T0为诱导前，T1为插管前1 min，T2为插管即刻，T3为手术操作开始即刻，T4为手术结束时，T5为拔管即刻，T6为拔管后10 min;与 T0比较，aP ＜0．05

指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6平均动脉压(mmHg) 97．2 ±11．4 88．3 ±10．5a94．5 ±13．6 77．6 ±9．7a 90．8 ±11．0a 82．7 ±12．4 80．9 ±11．3 95．4 ±9．1 93．7 ±14．7心率(次/min) 83．5 ±11．3 78．6 ±6．3a 80．7 ±9．4 77．1 ±9．0a 76．2 ±10．1a

2.2 安全性 2例术中因MAP降低应用麻黄碱治疗后血压恢复。麻醉恢复期有1例发生烦躁，未发生寒战，术后发生恶心、呕吐2例，均无术中知晓，未见其他不良反应。

3 讨论

临床工作中许多手术基于不同原因对患者苏醒的可控性有很高的要求，如脊柱侧凸矫正术［2］。颅内动脉瘤介入栓塞术要求患者清醒迅速、完全(能按指令活动四肢，能准确回答提问)而无躁动发生，以便早期评估其脑功能状况和手术效果［3-4］;腭咽成形术患者术前均有上呼吸道梗阻，术后因手术致腭咽部短期水肿可能加重梗阻，要求患者苏醒完全以降低气道意外的发生风险［5-6］。

丙泊酚全凭静脉麻醉是目前临床最常用的麻醉方法［7］，虽然异丙酚持续输注停药后血药浓度迅速下降，患者清醒，但其后丙泊酚血药浓度下降缓慢，血药浓度维持在治疗水平以上的时间长达数小时［8］。咪达唑仑是应用于临床的第一个水溶性苯二氮类镇静催眠药，具有起效迅速、平稳、对血流动力学影响轻微且无静脉刺激等优点，而且其能加强麻醉性镇痛药和肌松药的作用，可降低吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度，减少麻醉药的用量［9-10］。咪达唑仑在较浅的镇静深度即有顺行性遗忘效应［11-12］，但咪达唑仑多用于全身麻醉辅助用药，其在全凭静脉麻醉中的应用鲜有报道。

氟马西尼可迅速拮抗咪达唑仑的镇静催眠作用，为全凭静脉麻醉的苏醒提供了保证。吴强和钟亮［13］在脊柱侧弯手术唤醒试验中应用氟马西尼拮抗咪达唑仑镇静作用，结果显示患者可平稳快速的苏醒。氟马西尼对脑苯二氮类受体有很强的亲和力，但不产生苯二氮类药物的作用，通过对苯二氮类受体的竞争拮抗咪达唑仑的镇静作用，从而促使患者快速苏醒，且无心血管不良反应［8，14］。氟马西尼的起效时间为1～3 min，其峰效应出现在6 min［15］。本组采用 Weinbroum 和 Geller［16］推荐的氟马西尼最佳剂量为1 mg。由于氟马西尼的平均消除半衰期为53 min，要短于咪达唑仑(98 min)，故理论上推测单次注射氟马西尼拮抗作用消失后，镇静效应可能会重新出现，如果患者再次出现镇静症状，可以持续静脉滴注氟马西尼［15］。本研究中，在给予氟马西尼后，患者均迅速苏醒;术后无一例发生再镇静或缺氧需要呼吸支持，提示氟马西尼拮抗咪达唑仑全凭静脉麻醉是安全的。

本研究结果显示，插管前和术中MAP和HR均有所下降，但几乎均在正常范围;插管即刻平均动脉压和心率升高，但未超过基础值;拔管即刻、拔管后10 min平均动脉压、心率和基础值的差异不大，患者均未行降压处理。所有患者BIS值均维持在45～55，说明输注咪达唑仑可维持恒定适宜的麻醉深度，与文献报道一致［11，17］。术后应用氟马西尼拮抗咪达唑仑的麻醉效应，所有患者呼之睁眼时间、拔管时间、清醒评分达6分时间短，拔管后1 min清醒评分为(3．0±0．1)分，说明氟马西尼的特异性拮抗作用可以使咪达唑仑全凭静脉麻醉苏醒可控且苏醒完全。

综上所述，术中应用咪达唑仑全凭静脉麻醉，术毕用氟马西尼拮抗，患者麻醉可靠，苏醒迅速、完全，提高了麻醉的可控性和安全性。

［1］ 杨志萍，秦海庆，方婉，等．氟马西尼对异氟醚麻醉患者苏醒的影响［J］．临床麻醉学杂志，2008，24(1):79-80．

［2］ 阮侠，刘薇，谭刚，等．全凭静脉麻醉在青少年脊柱侧弯手术唤醒试验中的应用［J］．协和医学杂志，2011，2(2):147-150．

［3］ Lakhani S，Guha A，Nahser H C．Anaesthesia for endovascular management of cerebral aneurysms［J］．Eur J Anaesthesiol，2006，23(11):902-913．

［4］ 黎笔熙，肖维民，陈利民，等．丙泊酚和咪达唑仑靶控镇静在颅内动脉瘤介入治疗中的对比研究［J］．中国临床神经外科杂志，2009，14(2):90-92．

［5］ 李毓，邢群智．靶控输注瑞芬太尼在腭咽成形术麻醉中的应用［J］．重庆医学，2011，40(16):1627-1628．

［6］ Payen J F，Jaber S，Levy P，et al．Obstructive sleep-apnoea syndrome in adult and its perioperative management［J］．Ann Fr Anesth Reanim，2010，29(11):787-792．

［7］ 于芸，张凯颖，韩如泉．七氟醚与丙泊酚用于成人开颅手术麻醉的比较:系统评价与Meta分析［J］．首都医科大学学报，2013，34(5):733-741．

［8］ 邓小明，曾因明，译．米勒麻醉学［M］．7版．北京:北京大学医学出版社，2011:729-780．

［9］ 岳云，吴新民，罗爱伦，译．摩根临床麻醉学［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2007:163．

［10］ 张星．咪达唑仑临床麻醉应用进展［J］．中国民族民间医药，2012，21(6):27-28．

［11］ 蔡巧颖，陈静，张倩．咪达唑仑与丙泊酚靶控输注对硬膜外麻醉患者内隐记忆的影响［J］．河北医药，2011，33(3):338-340．

［12］ 周冠同，黄梅英，陈新妹，等．咪达唑仑和丙泊酚靶控输注用于清醒镇静患者遗忘作用的比较分析［J］．中国实用医刊，2012，39(2):44-46．

［13］ 吴强，钟亮．氟马西尼在脊柱手术中的应用［J］．临床麻醉学杂志，2003，19(4):242-243．

［14］ 鞠辉，赫金鑫，冯艺．氟马西尼对使用丙泊酚无痛胃肠镜后苏醒和认知功能的影响［J］．临床麻醉学杂志，2013，29(2):121-123．

［15］ Cabrera L S，Santana A S，Robaina P E，et al．Paradoxical reaction to midazolam reversed with flumazenil［J］．J Emerg Trauma Shock，2010，3(3):307．

［16］ Weinbroum A A，Geller E．Flumazenil improves cognitive and neuromotor emergence and attenuates shivering after halothane-，enflurane-and isoflurane-based anesthesia［J］．Can J Anaesth，2001，48(10):963-972．

［17］ 于明，罗一．咪唑安定复合瑞芬太尼与异丙酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉的临床观察［J］．中国医学创新，2011，8(11):25-26．