Acrysof IQ Restor multifocal toric人工晶状体植入白内障患者的早期临床观察

陈祥菲，陆 燕，施宇华，薛春燕，陈 银，杨丽萍，黄振平

0 引 言

目前，白内障手术已从单纯的复明手术向屈光手术迈进，脱镜已成为现代白内障手术的主要目标［1］。多焦点人工晶状体(intraocular len，IOL)的植入能获得有效的远中近视力。然而有研究指出，在植入多焦点IOL后，若术后散光＞1.5D仍会影响远视力和中视力［2］。据报道，有20%～30%的白内障患者术前存在≥1.25 D的角膜散光，其中＞2.00 D者约占10%［3］。因此，不纠正散光的白内障手术不能使患者完全脱镜。

多焦点散光型IOL的出现解决了这一问题，它在纠正散光的同时提高患者的脱镜率。因此，现对我院眼科植入Acrysof IQ Restor multifocal toric IOL(Alcon，USA)(型号为 SND1T2至SND1T5，度数范围为 +6.0 D 至 +30.0 D，A 常数为118.9)的9眼7例患者进行研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2013年起在我科行白内障超声乳化联合multifocal toric IOL植入患者7例(9眼)，其中男4例(5眼)、女3例(4眼);年龄29～87岁，平均(55.75 ±17.99)岁。入选角膜散光 ＞1.0 D白内障，且为规则散光患者;排除角膜散光＞3.0 D、青光眼、角膜病、葡萄膜炎、黄斑病变等患者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前检查 所有患者术前行眼科常规检查，包括裂隙灯、眼压、电脑验光、眼 B超、角膜地形图(i-Trace)、角膜内皮细胞计数，应用 A超及 IOL Master(Carl Zeiss Meditec AG)测量晶状体度数。并计算得出植入的IOL型号及轴位。本研究中，所有病例手术源性散光(surgical induced astigmatism，SIA)大小均为 -0.30 D。

1.3 手术方法 所有手术均由同一医师完成。术前半小时充分散瞳，并行表面麻醉。患者坐位，双眼平视前方，用记号笔在角巩膜缘上 0°、90°、180°处做3个参考标记。消毒，常规铺巾，置开睑器，于角膜缘11点钟处做2.2mm的透明角膜切口，侧面做辅助切口。中央连续环形撕囊，超声乳化晶状体核，吸除皮质，囊袋内植入IOL并调整到预定轴位，水密切口。

1.4 术后观察 术后随访3个月。记录术后1周、1个月、3个月裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、最佳矫正远视力(best corrected visual acuity，CDVA)、裸眼近视力(uncorrected near visual acuity，UNVA)、最佳矫正近视力(best corrected near visual acuity，CNVA)。术后3个月行角膜地形图检查，并在散瞳后用Haag-Streit900型(瑞士Haag-Streit公司)裂隙灯观察晶状体位置及轴向，同时统计患者脱镜率。焦点深度测量方法为术后3个月，使用综合验光仪在CDVA下记录+3 D～-5 D每0.5 D试镜所得的视力，将各度数下视力绘成离焦曲线。对比敏感度(contrast sensitivity，CS)测定方法为术前、术后1个月、3个月用CSV-1000E测量CDVA下的CS。在暗室中，模拟患者单眼在眩光和无眩光2种状态下对4种空间频率(3 d，6 c/d，12 c/d，18 c/d)的 CS。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，定量数据以均数±标准差()表示。术前及术后多个时间点视力、IOL旋转度和CS的比较采用重复测量的方差分析和LSD检验，术前、术后散光结果的比较采用配对t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后视力(logMAR) 术前、术后视力见表1。术后3个月UDVA≤0.1者6眼(66.7%)，CDVA≤0.1 logMAR 者7 眼(77.8%)，UDVA≤0.3 logMAR者 9眼(100%)。UNVA≤0.1 logMAR 者 5眼(55.6%)，UNVA≤0.3 logMAR 者 9 眼(100%)。术后3个月等效球镜为-0.25～+0.625 D，平均为(0.12 ±0.28)D。球镜≤ ±0.5 D 者8 眼(88.9%)，球镜≤±1.0 D者9眼(100%);柱镜≤±0.5 D者8眼(88.9%)，柱镜≤ ±1.0 D 者9眼(100%);等效球镜≤ ±0.5 D 者8眼(88.9%)，柱镜≤ ±1.0 D 者9眼(100%)。

表1 Multifocal Toric IOL植入术前与术后LogMAR视力(，n=9)Table 1 LogMAR visual acuity before and after implantation of multifocal toric IOL(，n=9)

表1 Multifocal Toric IOL植入术前与术后LogMAR视力(，n=9)Table 1 LogMAR visual acuity before and after implantation of multifocal toric IOL(，n=9)

与术前比较，*P＜0.05

视力 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 F值 P值UDVA 0.89 ±0.51 0.14 ±0.15* 0.12 ±0.07* 0.07 ±0.10*20.851 0.001 CDVA 0.49 ±0.34 0.08 ±0.15* 0.08 ±0.10* 0.02 ±0.11* 15.794 0.002 UNVA 0.32 ±0.13 0.12 ±0.08* 0.15 ±0.05* 0.12 ±0.06* 9.556 0.008 DNVA 0.22 ±0.11 0.11 ±0.08* 0.11 ±0.06* 0.08 ±0.07*8.394 0.009

2.2 术后焦点深度 术后3个月焦点深度为(5.32±1.78)D。患者的离焦曲线成双峰状，在0 D及-2.5D 处形成远、近2 个焦点，并在 -2.0～2.5 D之间有1个平台期。其中0 D处代表无穷远距离视力，-2.5D处代表33cm距离的视力。见图1。

图1 患者术后平均离焦曲线Figure 1 Mean defocus curve

2.3 术后散光 术前平均角膜曲率:K1(45.31±1.57)D、K2(44.96 ± 1.64)D、平均角膜散光度数(1.65±0.66)D;术后 3 个月平均角膜曲率:K1(44.96 ±1.64)D 、K2(43.35 ±2.05)D、平均角膜散光度数(1.70±0.89)D，术前、术后3个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后全眼总散光为(0.25±0.28)D，与术前预计残余散光值(0.13 ±0.09)D 比较，差异无统计学意义(t=1.118，P=0.296)。

2.4 轴位旋转稳定性 术后1周、1个月、3个月IOL平均旋转度分别为(2.11 ±1.45)°、(2.33 ±1.41)°、(3.11 ±1.61)°。随着时间增长，其偏移度有小幅度升高，但是这种变化无统计学意义(F=5.688，P=0.067)。术后 3 个月期间，无患眼 IOL旋转度＞10°病例。

2.5 对比敏感度 术前、术后1个月、3个月 CS比较见表2。由此表可以看出，无眩光和眩光组术前、术后的CS在各个空间频率下均有显著提高(P＜0.05)。在中低频区(3、6、12 cpd)术后3 个月 CS 数值与术后1个月相比虽有提高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。而在高频区(18 cpd)，CS随时间推移有显著提高(P＜0.05)。

表2 患者手术前后无眩光和眩光下空间频率CS比较(，n=9)Table 2 Comparison of pre-and post-operative CS with or withoutglare atdifferentspatialfrequencies(，n=9)

表2 患者手术前后无眩光和眩光下空间频率CS比较(，n=9)Table 2 Comparison of pre-and post-operative CS with or withoutglare atdifferentspatialfrequencies(，n=9)

与术前比较，*P＜0.05

项目 空间频率 术前 术后1个月 术后3个月 F值 P值无眩光3cpd 1.26 ±0.20 1.67 ±0.12* 1.71 ±0.17* 21.283 0.010 6cpd 1.19 ±0.22 1.80 ±0.06* 1.86 ±0.11* 133.390 0.000 12cpd 0.92 ±0.21 1.36 ±0.15* 1.43 ±0.12* 42.496 0.000 18cpd 0.46 ±0.20 0.87 ±0.17* 1.07 ±0.16* 58.534 0.000眩光3cpd 0.10 ±0.24 1.61 ±0.15* 1.67 ±0.14* 39.731 0.000 6cpd 0.68 ±0.13 1.75 ±0.15* 1.82 ±0.86* 590.160 0.000 12cpd 0.44 ±0.16 1.33 ±0.11* 1.38 ±0.16* 222.220 0.000 18cpd -0.40 ±0.25 0.76 ±0.21* 1.00 ±0.16*198.870 0.000

2.6 术后脱镜率及并发症 术后3个月远视及近视脱镜率均为100%(9/9)。1例存在长时间视近后出现视疲劳现象。所有患者术中及术后随访期间，未发生后囊膜破裂、IOL不能植入、角膜内皮失代偿等并发症。

3 讨 论

众所周知，白内障患者植入多焦点IOL是获得良好裸眼全程视力的有效方法［4］，但装有多焦点IOL的散光眼仍不能获得满意视力。22.2%的年龄相关性白内障患者术前角膜散光超过1.5 D［5］。有研究报道在多焦点IOL中，随着散光的增加，远视力相应下降，且比单焦点 IOL 的下降更明显［2，6］。原因在于多焦点IOL能将光能分配到不同焦点，远焦点光能下降，使其不易辨别散光造成的模糊图像。与使用单焦点IOL相比，这种散光的影响在多焦点IOL中更明显，这表明在植入多焦点IOL时解决患者的散光具有非常重要的意义。因此，患者术前存在≥1.0 D 的散光需要矫正［2］。

目前已存在一些技术来矫正角膜散光，包括角膜缘松解切口［7］、屈光性角膜切开术［8］、飞秒激光辅助的散光角膜屈光术［9］等。但这些方法存在很多并发症，如有限的可预测性、屈光回退、干眼症以及伤口愈合问题［10-11］。

最新的研究表明，toric IOLs的植入与角膜缘松解切口相比有着更好的有效性和预测性，尤以高度散光为著［12］。此外，AcrySof IQ ReSTOR multifocal toric IOL的出现是继toric IOLs的又一大突破，该新型晶状体具有与AcrySof IQ Toric IOL相同的后复曲面晶状体表面以及与AcrySof IQ ReSTOR SN6AD1相同的前非球面多焦晶状体表面，因此可将两者的性能完美结合，在纠正散光的同时也能获得良好的全程视力，从而摆脱对眼镜的依赖。

本研究用的IOL型号分别是SND1T3、SND1T4、SND1T5，分别矫正角膜平面 1.03、1.55、2.06 D 散光，本次研究中成功植入9只眼。从表1中可见患者在术后早期(1周内)就能获得良好的全程视力，在术后1周、1个月及3个月，其术后视力水平随时间推移而变化，差异无统计学意义。但1名患者术后第1天 UDVA 为 0.5，1周后为 0.2，1个月达到0.1，这是由于患者晶状体核硬度高，术后角膜存在轻度水肿，导致术后1～2 d内视力不理想。但水肿消退后，患者能迅速恢复到相对稳定并满意的视力水平。

焦点深度指保持视力≥0.5的屈光度范围是反映全程视力的一个重要指标。该晶状体表面的附加度数是+3.00D，相当于眼镜平面+2.5D，其9个衍射环位于光学部中央，阶梯高度从中心向外周由1.3 ～0.2 μm，逐级递减，光学部外周为折射功能区，这使得患者可以调节焦点范围，提高中距离视力。从图1中可以看出多焦点散光型IOL有着与Acry-Sof IQ ReSTOR IOL+3.0 D相同距离的光学性能，有广阔的焦深范围(+1.0～ -3.5D)，在0 D 及2.5 D处形成远近2个焦点，-2.0～2.5 D之间的平台期相当于眼前40～50 cm的距离范围，这与Hayashi等［13］的多中心临床研究结果一致，能在保持较好的远近视力下获得良好的中间视力，从而实现了患者的高满意度和高脱镜率。

术后角膜散光也会影响术后远视力的恢复，术后角膜散光受术前角膜散光及手术切口的影响。本研究中，术后3个月K1、K2值、角膜源性散光与术前相比未见明显改变，而术后全眼总合散光与术前相比得到明显改善，术后残余散光(0.25±0.28)D与术前预计残余散光(0.13±0.09)D相比无明显差异，可见多焦点散光型IOL能有效纠正散光，同时具有良好的可预测性。

散光型IOL植入术的成功与否不仅取决于其术后降低散光的能力，还取决于其在囊袋中的长期稳定性。一般术后早期移位与囊袋大小、收缩压力，长的眼轴有关。1°的偏离轴位会丧失3.3%矫正散光的功能，偏离＞30°则矫正作用完全消失甚至加重散光［14］。本研究中9眼术后3个月，多焦点散光型IOL表现出良好的居中性和旋转稳定性［平均轴位旋转(3.11 ±1.61)°］。这与 Ferreira等［15］对 38 只眼植入AcrySof Restor Toric IOL后的研究结果［平均IOL旋转度为(2.97±2.33)°］相当。从而表明即使附加了非球面渐进衍射多焦点前表面的设计，并不影响该晶状体的稳定性。

该晶状体良好的旋转稳定性取决于其特有的疏水性丙烯酸材料具有高度的生物相容性及黏附性，可与囊袋前后面自然贴合。囊袋中的纤连蛋白在IOL-囊袋贴合中起重要作用［16］。这会在轴向和径向上为IOL的定位提供稳定性，也降低了后囊膜混浊的发生。此外，其单片式和L形襻的构造也增加其与后囊接触面积，从而保证了在眼内可靠的定位及优异的稳定性。

Cambell等［17］曾提出视觉的形成与一系列相互独立的神经通道有关，每一通道只对特定方向及特定范围内的空间频率内敏感。视力检查只检查了其中某一个通道的敏感性，而CS是上述所有通道功能的综合反应。有研究表明，随着散光增加，其CS降低，且受影响的空间频率由高频向中低频转变，可能是由于斯氏光锥中光线能量因散光的增加而下降［7，18］。本研究中CS与随时间推移有所提高，尤以高空间频率提高明显，CS的提高与视力水平的提高有所相关。此外，还与囊袋中IOL更好的稳定性及术后角膜光学特性的恢复有关［19］。有研究显示，术后角膜恢复至术前状态需要3个月的时间，因此这种初期短暂的变化，尤其是角膜像差在初期术后随访中会影响术眼的CS［20］。此外光线经过多焦点晶状体后被分散至远、中、近焦点，从而引起术眼CS暂时性减低。随时间推移，患者的大脑会逐步适应并接受多焦点IOL，术眼CS在一定程度上得以恢复，这需要3个月或更长时间［21］。本研究中，术后3个月，患者平均CS均达到正常范围内。

综上所述，Acrysof IQ ReSTOR Toric IOL的植入是白内障超声乳化手术与视光学手术的完美结合，能为合并角膜散光的白内障患者提供真正意义上的全程视力，并在较短时间内获得出色的视觉，旋转稳定性好、预测性强，大大提高患者术后脱镜率。故IOL是术前存在角膜散光的白内障患者一种良好选择。但是由于本研究样本量较少，随访时间相对较短，其远期临床效果还需进一步观察。

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