胸心外科医学生临床多站式技能考核的应用探讨

刘 锟，陈宏林，尤庆生，王常田，景 华

0 引 言

现代医学教育需要医学生掌握医学基本理论、基本技能和临床操作能力，其中医学生实践操作能力是衡量医学教育成功与否的重要标准［1］。然而目前医学生临床考核体系存在着设置不规范、各专业考核方法雷同、过于程式化等弊端。因而寻求合适的临床考核方法成为提高医学教育质量的方向之一［2］。临床多站式考试又称目标结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)，是主要通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，其强调“知识、技能、态度”三点并重的考评原则，是目前公认的较为有效评价医学生临床能力的考核方式［3］。标准化病人(Standardized Patients)是指经过正规培训能较为逼真地模仿患者临床症状的人。在临床多站式考试中使用标准化病人能使考试更为客观、公正。目前，已见使用标准化病人来进行临床技能考核的报道［2］。南通大学附属医院心胸外科从2007年起通过招募、培训标准化病人，并采用临床多站式考核系统对2008级263名和2009级292名共555名医学生进行了测试，现对考核方法和结果进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 标准化病人的培训 在2007年至2009年的胸心外科研究生中招募15名医学生，通过测试研究生的表演能力和沟通技巧来判断其是否能胜任标准化病人的角色。再通过3周的正规培训，重点依据所选择的胸心外科疾病脚本，能模仿出所选病种的典型症状。对于难以模仿的体征，如肋骨骨折后的反常呼吸、胸部皮下气肿、心脏疾病的特殊杂音等，则通过制作影像资料，由考核老师进行考核。最后，研究生需经过考核教师、被测试者的代表综合评估，认为合格后才具备考核资格。

1.2 胸心外科典型疾病选择 选取胸心外科12种常见疾病作为标准化病人的模拟脚本:①气胸;②肋骨骨折;③支气管扩张;④肺癌;⑤食管癌;⑥胸腺肿瘤;⑦缩窄性心包炎;⑧房间隔缺损;⑨法洛四联症;⑩二尖瓣狭窄;⑪主动脉瓣狭窄;⑫冠状动脉粥样硬化性心脏病。

1.3 临床技能多站点的设置 基于临床多站式考试的分站式综合考评法来设置考核项目，即病史采集、体格检查、医疗文献书写、影像资料判读、综合能力评判及外科基本操作等，据此设置以下6个考试站点，见表1。每个站点安排2名具有丰富临床教学经验的教师作为考官，并邀请1名学校教学管理人员参加。每个站点都突出重点考试内容，指标详细分解，教师在评判时客观公正，减少误差。采用抽签的方式决定学生考试的先后顺序。①病史采集站:由标准化病人来扮演相应的专病角色，依据学生的问题进行回答，但不予主动提供相关的资料。②体格检查站:分为全身体格检查、重要阳性体征检查和专科检查3个部分，考核医学生检查手法是否准确、规范，检查顺序是否正确，能否突出重点。③病史书写站:依据采集病史及体格检查的情况，完成病历的撰写，做出疾病的诊断、鉴别诊断，并提出治疗方案。④影像资料判读站:选取所选脚本病例的典型影像资料，以幻灯片的形式进行播放，医学生进行书面回答。⑤答辩站:考核教师针对12种专科病种，设计出相应的问题，采用面试方式，测试医学生诊断能力、医疗决策能力及医疗执行能力等。⑥外科操作站:将此站的考核内容再细分为2类:a类为基本操作站，在仿真模拟人体上进行换药、拆线、鼻胃管引流术、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等操作;b类为基本手术站，在模拟人体上进行手术区域消毒、铺单;切开、缝合、打结等操作。

1.4 多站式考核后的问卷调查 临床多站式考试结束后在医学生中现场发放问卷调查表，采用无记名方式填写，对临床多站式考试方法进行满意度调查和各站考试难易程度进行调查，于第2天回收问卷调查表。

1.5 统计学分析 统计2008级和2009级医学生多站式考核的各站成绩以均数±标准差()表示，并使用t检验进行统计学分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 多站式考核的整体情况 通过分析2008、2009级医学生各分站成绩的比值，可以发现2个年级学生的分站成绩显示出相同的趋势，即各站中均以影像资料判读站的得分比值最低，其次为答辩站及外科操作站，而以病史书写站的得分比值最高，见表2。

表1 临床各站式考试的站点设置Table 1 six-station clinical examination for OSCE

表2 2008、2009级医学生外科手术学成绩分析表()Table 2 OSCE score for medical undergraduates of grade 2008 and grade 2009()

表2 2008、2009级医学生外科手术学成绩分析表()Table 2 OSCE score for medical undergraduates of grade 2008 and grade 2009()

总分2008 级(n=263) 9.49 ±0.35 8.91 ±0.77 19.56±1.22 6.83 ±0.71 16年级 各站点分数病史采集站(10分) 体格检查站(10分) 病史书写站(20分) 影像资料判读站(10分) 答辩站(20分) 外科操作站(30分).42 ±2.13 25.84±2.89 86.92 ±8.85 2009 级(n=292) 9.53 ±0.31 8.84 ±0.81 19.47±1.18 7.12 ±0.62 16.13 ±2.02 26.08±2.75 87.55 ±9.01 t值 1.43 1.04 0.88 5.13 1.64 1.00 0.79 P值0.15 0.29 0.38 0.00 0.10 0.32 0.43

2008级与2009级医学生临床多站式考核成绩比较接近，各站成绩之间经过统计学分析，仅在影像资料判读站上差异有统计学意义(P=0.00)，其余各站差异无统计学意义(P＞0.05);2009级学生总体成绩有所提高，主要表现在影像资料判读站和外科操作站，而答辩站的分数却偏低，反映出医学生不能将所学的基本医学知识和临床技能很好地运用至临床诊疗，显示出较弱的医疗执行能力。

2.2 多站式考核后的问卷调查 临床多站式考试后在医学生中共发放问卷调查表555份，收回543份，回收率97.8%，其中32.4%的学生对临床多站式考试表示非常满意，49.3%的学生表示较为满意，结合这2项，满意度达81.7%。进一步对各站考试难易程度进行调查，58.6%学生认为影像资料判读站为难点，而25.4%和13.8%的学生则认为答辩站和外科操作站较难，仅有2.2%的学生选择了其余3个站点，这与各站的考试成绩基本相符。

3 讨 论

通过临床技能多站式考核，可以发现病史采集站和病史书写站的分数较高，反映出医学生能较好的掌握理论知识，并具备良好的与患者沟通能力;而影像资料判读站及答辩站的成绩较低，则表明医学生将基本医学知识应用于临床实践的能力较为欠缺，临床思维能力较弱。通过2008级和2009级医学生的考试成绩比较，虽然通过临床带教老师的重点关注和仔细讲解，2009级学生的成绩有所提高，但仍不理想，说明对理论知识的消化吸收、培养临床综合运用能力，需要较长的时间和较多的实践。此外，尽管在设置外科操作站的考试内容时降低了难度，仅选择最基本的操作，但得分仍偏低。其中基本操作站的成绩较好，因这些考核项目相对简单，且大多为常规操作，学生较为熟悉;而对于基本手术站的考核，因学生平时操作机会较少，加之考试时较为紧张，常常出现手足无措的情况，导致大量的丢分。因此，在实习过程中，带教老师需注重技能操作的示教，强化学生临床技能的训练，提高学生实际操作能力面［4］。

较传统的考核而言，临床技能多站式考核增加了考试内容，提高了考试的难度，拓宽了考试知识面［5］，这有助于提升医学生学习的动力，促进学生重视临床实践，始终以一种“求知”的心态来对待临床实习工作，自觉将所学理论知识与实际相结合，培养独立思考和解决实践问题的能力，这能有效的提高学生临床综合技能，克服在实习过程中得过且过、考试时突击应付的想法，使学生在实习过程中就能培养出良好的临床思维能力。再有，临床技能多站式考核评分标准客观、公正，考试成绩能较为真实的反映出医学生掌握临床技能的程度，并且这种考核方式与执业医师考试大纲相衔接［6］，有利于学生毕业后适应国家执业医师考核，提高通过率。

通过进一步对参加临床技能多站式考核的医学生调查发现，绝大部分学生给予了很好的评价，认为这种考核方式能较为真实的模拟出临床诊治患者的过程，并客观反映出自身的实际操作水平，特别是在考试结束后通过考官点评，能使其明了错误所在，从中获益;同时，对考核时选用高年资的教师作为考官，也使其感觉受到重视，对其发挥了激励作用，促使其认真准备，尽力发挥出自身的水平。

多站式考核法虽具上述优点，本研究也发现了一些问题，如:①选择12种常见的病例脚本，并使用胸心外科研究生作为标准化病人，仍不能完全模拟疾病的症状，有些体征缺乏真实感;结合多媒体进行考核，与实际情况仍有一定差距，还需进一步探讨适合的模型构建方法。②临床技能多站式考核法在本院开展的时间不长，学生对这种考核体系较为生疏，在考核过程中与考官面对面交流时较为紧张，影响了其正常水平的发挥。

综上所述，临床多站式技能考核体系具有较好的考试深度和广度，并具备良好的实践性和可操作性，同时通过与标准化病人的结合使用，能客观公正的反映出考生的临床实践能力，使之成为评判学生临床技能的重要标准之一。但该考核体系尚有许多待改进之处，需在今后的临床教学中不断的探索和完善。

［1］马木提江·阿巴拜克热，温 浩，黄宏国，等.高等医学教育临床外科复合型人才培养的实践与探索［J］.医学研究生学报，2011，24(9):966-969.

［2］闫 翔，苏 寒，孙卫斌.标准化临床分级考试在口腔医学专业学位研究生临床能力培养中的应用［J］.医学研究生学报，2013，26(1):63-66.

［3］景汇泉，于晓松，孙宝志.OSCE在医学教育中的应用［J］.国外医学·医学教育分册，2002，23(2):29-33.

［4］施建辉，任 冰，石 平.临床实习生引发医疗纠纷的原因及对策探讨［J］.医学研究生学报，2011，24(4):403-405.

［5］尚 丹，郑启昌，彭义香，等.外科手术学中多站式考核评估体系的应用探讨［J］.中国高等医学教育，2011，11:45-46.

［6］戴伯军.医学院校应对执业医师资格考试策略分析［J］.解放军医院管理杂志，2010，17(4):392-393.