锁定钢板结合抗骨质疏松药物治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效分析

赵弟庆，马 创，杨广忠，陈柯屹，刘汝平

0 引 言

肱骨近端骨折以老年骨质疏松患者居多。据国外文献统计，其发病率占全身骨折的5%～9%［1］。老年人随着机体功能的衰退，此类患者手术耐受能力、预期的肢体康复均明显降低，而骨强度的下降使手术难度提高且增加了骨折内固定失败的风险。近些年锁定钢板成为治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折常规手段，尤其肱骨近端锁定接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)结合抗骨质疏松治疗的老年骨质疏松患者疗效较好，但与单纯锁定接骨板治疗的对照研究较少。本研究旨在通过回顾性分析47例患者随访资料，比较单纯 LPHP治疗与LPHP+抗骨质疏松药物治疗的老年肱骨近端骨折患者疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:年龄≥60岁;按Neer分型均为闭合性肱骨近端3部分骨折、4部分骨折;能耐受手术并接受手术治疗的患者;新鲜骨折。术前采用Lunar prodigy型骨密度仪(美国GE公司)双能X线吸收测定法测定股骨颈部位。根据文献［2］方法计算得出所有患者T值＜－2.5，均为不同程度的原发性骨质疏松患者(已排除其他内科疾病引起)。排除标准:开放性肱骨近端骨折;血管、神经合并伤;肱骨头劈裂型骨折;盂肱关节脱位的骨折;意识障碍，脑梗死，肿瘤，严重内科疾病(心、肺、肾衰竭)等;既往存在肩关节疾病的患者。LPHP组共23例，其中男8例、女15例，年龄60～85岁、平均(72.3±2.5)岁，致伤原因包括跌倒摔伤 16例、车祸伤7例，按Neer分型:3部分骨折13例、4部分骨折10 例;病程2 ～8d，平均(3.8 ±0.9)d。联合组患者中24例，采用LPHP+抗骨质疏松药物治疗，男9例、女15 例，年龄 60～83 岁，平均(71.8±3.3)岁，致伤原因包括外伤后跌倒15例、交通或车祸伤9例，按Neer分型:3部分骨折13例、4部分骨折11例;病程2～9 d，平均(4.1 ±1.1)d。

手术、功能康复锻炼指导及随访由同一组医师完成，2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后常规完善各项相关检查，请相关科室会诊，积极治疗并存的基础疾病。完善肩胛骨平面的肩关节前后位、肩胛骨侧位(肩胛Y位)和患者仰卧的腋窝侧位及CT三维重建，以利于术前手术设计。术前常规预防性应用抗生素。

1.2.2 手术方法 采用高位臂丛或全身麻醉，患者取平卧位，肩背部垫高30°，取肩关节前侧三角肌与胸大肌间沟入路，逐层分离并保护头静脉，显露骨折及肱骨头，同时探查肩袖损伤，尽量对关节囊不予切开，清除骨折端间的凝血块及嵌入的软组织，清理关节盂，以肱二头肌长头肌腱及结节间沟为标志，避免骨膜下剥离，保护血运，复位大、小结节与肱骨头的解剖关系，用克氏针临时固定，于肱骨大结节以远0.5 cm，肱二头肌长头腱外侧放置合适长度的肱骨近端解剖锁定加压钢板固定，最后予肱骨干固定接骨板上，注意头干角≥120°及内侧肱骨距的复位［3］。若干骺端骨量不足者，填充骨粒;术中多次行C型臂X线机透视，检查骨折复位情况及螺钉是否切出。合并肩袖损伤者术中视损伤情况修补肩袖和关节囊，放置引流条，逐层缝合切口。

1.2.3 抗骨质疏松治疗 入院后联合组患者即行钙剂+骨化三醇+降钙素治疗［4］。具体包括碳酸钙片2次/d，2片/次;骨化三醇胶丸1 次/d，0.5μg/次(2粒);肌内注射鲑鱼降钙素注射液200 IU/次，隔天1次。用药时间至少1年。

1.2.4 术后处理 术后所有患者患肢行外展支具固定，48 h内视情况拔出引流条，术后第2天即在医师指导下行患肢手指、肘关节及腕关节的主动活动，2周后开始行肩关节被动康复活动，循序渐进的增加运动量及幅度，如做钟摆动作等锻炼。4周以后复查X线片视骨折愈合情况，在前一阶段基础上行爬墙运动、外展和上举活动(范围不宜过大)。6周以后患者为提高患肢肌肉的力量，进一步对肩关节行抗阻力及活动范围的练习。

1.3 功能评价标准 采用Neer肩关节功能评分法［5］进行综合评估，并根据随访情况记录骨折愈合时间及并发症。各组具体结果见表3。

1.4 统计学分析 数据应用SPSS 13.0统计学软件分析。计量资料用均数±标准差()表示。2组计量资料经正态性检验后运用两独立样本t检验;计数资料运用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

表1 47例骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者一般资料比较Table 1 General information of 47 cases from the two groups of patients

2 结 果

2.1 术后2组患者骨折愈合时间及并发症情况定期行肩关节X线片评估骨折愈合情况，以X线显示骨折处有连续骨痂骨折线模糊作为临床愈合标准［6］。联合组骨折愈合时间［(96.57 ±2.59)d］低于 LPHP 治疗组 ［(115.91 ± 2.73)d］;优良率91.7%高于LPHP组的78.3%。各项比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后全部病例无感染、血管、神经损伤等并发症发生。47例患者术后随访14～38(平均23.6)个月。至随访结束时LPHP治疗组出现3例及联合组出现2例轻度内翻移位(颈干角尚可均未＜120°)，仅LPHP治疗组出现1例肱骨头缺血坏死但症状轻微患者，耐受良好，未做特殊处理。其他全部病例未出现螺钉穿出肱骨头、内固定松动、骨不连、冻结肩等并发症。

2.2 术后2组Neer评分及优良率比较 随访12个月时Neer肩关节功能评分均值及优良率，见表2。LPHP治疗组:优10例、良8例、可5例、差0例，优良率78.3%(18/23);联合组:优13例、良9例、可2例、差0例，优良率91.7%(22/24);2组优良率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 术后12个月2组试验患者Neer评分及优良率比较Table 2 Comparison of Neer scores between the two groups of patients at 12 months postoperatively

3 讨 论

3.1 老年骨质疏松性肱骨近端骨折特点 随着人类寿命的延长和我国老龄化的发展，骨质疏松症已成为老年人重要的健康问题［4，7］，尤其是低能量创伤导致的脆性骨折的发生。骨质疏松和摔倒是导致该部位骨折的2个独立危险因素，也是老年肱骨近端骨折发病率高的主要原因。老年患者存在各种基础疾病，骨质疏松致骨量减少、强度下降及大部分存在骨质缺损，且老年骨质疏松性肱骨近端骨折多为粉碎性或严重移位，闭合复位困难且难于维持复位，很少能获得满意疗效［8］。由于肱骨近端骨折属肩关节骨折，其治疗效果直接影响肩关节的生理功能，所以该部位骨折手术治疗的目的是力争恢复无痛的肩关节，正常或接近正常的活动度。随着手术技术的提高以及内固定器材的发展，解剖锁定加压钢板在老年骨质疏松性肱骨近端的骨折治疗中得到广泛应用并取得较好的疗效，甚至可用于复杂和粉碎性肱骨近端骨折的治疗［9－11］。

3.2 LPHP结合抗骨质疏松治疗优势 尽管锁定接骨板是根据肱骨近端局部解剖特点和生物接骨术理念及生物力学特性研究设计的新一代接骨板，与传统钢板相比具有下列优势:①解剖设计贴服性好、稳定性好;②缝合孔设计提高了操作的简便性;③锁定模式可使骨折复位后不易再次移位，减少接骨板与骨面的压力，保护骨膜和骨折块的血供;④不同角度固定肱骨头，且具有较好的抗拉力和锚合力，可对骨质疏松严重或骨质缺损患者进行有效固定，符合微创原则，减少了骨膜的损伤及肱骨头血运的破坏，并降低了肱骨头坏死率，提高老年骨折患者的愈合率，并有利于早期功能康复［12］。然而老年骨质疏松患者的骨折治疗期间肢体的活动减少，将使骨丢失加速、骨质疏松症加重，造成骨折延迟愈合甚至不愈合，以往骨外科医师对此类骨折的抗骨质疏松治疗并未予重视。

本研究发现抗骨质疏松药物治疗患者骨折愈合时间稍短。在该研究范围内认为抗骨质疏松药物促进了骨折愈合，这与何斌等［13］的研究结论一致。术后12个月2组Neer肩关节功能评分优良率差异有统计学意义。与以往文献相比，该研究显示了在解剖锁定加压接骨板的使用下均取得较好的疗效［9］，与先前赵海波等［14］用锁定钢板联合抗骨质疏松治疗对老年肱骨近端骨折的研究结果较一致。从而说明了老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者行规范化抗骨质疏松药物治疗的重要性。张华俦等［4］的研究认为这种联合用药能明显抑制骨吸收，能有效的增强骨密度及减少新发骨折，联合用药优于单一用药。合理规范化的抗骨质疏松药物应用可促进骨折愈合、预防再骨折、增强内固定效果、改善患者预后［15］。然而良好疗效的取得也有赖于充分的术前准备、适应证的选择、精细的手术操作及术后在医师指导下所有患者均行适当早期功能锻炼。

本研究为回顾性研究，有一定的局限性。实验设计、规范化操作流程及患者的选择很难规避存在的偏倚，且样本量不足，随访时间不长。骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础治疗和药物干预、基础治疗中患者的生活方式和骨密度有着密切关系［16］。该研究就术后老年患者生活方式对骨密度的影响，本研究并未考虑在内。目前老年骨质疏松性肱骨近端骨折的抗骨质疏松治疗效果还需要前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究来提供更高等级的证据。

综上所述，骨质疏松性骨折不同于其他骨折，外科治疗也较其他类型骨折复杂，要充分考虑患者的整体状况、骨折类型以及对生活质量的要求和骨质疏松程度对内固定的影响。总之，LPHP结合规范抗骨质疏松药物治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折具有骨折愈合早、优良率高、创伤小及并发症少等优点，是一种较为理想的治疗方案。

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