开颅术与钻孔引流术治疗高血压脑出血后颅内压的影响比较

杨延飞

[摘要] 目的 探讨开颅术与钻孔引流术治疗高血压脑出血（HICH）后颅内压的影响，为临床HICH后选择合理的手术治疗提供依据。 方法 选择HICH患者120例，随机分为开颅组（n=60）和钻孔组（n=60），开颅组采用开颅手术治疗，钻孔组采用钻孔引流术结合尿激酶溶解术治疗，比较两组患者术后即时、24h、72h和1周时颅内压变化情况。 结果 两组患者术后即时颅内压均增高，术后72h达峰值，术后1周开始下降。开颅组颅内压在各时间点均低于钻孔组（P<0.05）。 结论 开颅手术治疗HICH在降低颅内压力，减少脑组织损害方面优于钻孔引流术。但开颅手术由于存在创伤大等缺点，因此应在术前综合考虑患者全身状况、出血部位、血肿量等因素，再选择合适的术式，但不管何种术式，均以降低脑出血患者病死、病残率，改善生存质量为最终目的。

[关键词] 开颅术；钻孔引流术；高血压脑出血；颅内压；

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-172-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of intracranial pressure after being treated hypertensive cerebral hemorrhage（HICH）with craniotomy and drainage，to provide clinical basis forreasonable selection of operation in HICH. Methods 120 HICH patients were selected and randomly divided into craniotomy group（n=60）and drilling group（n=60），craniotomy group were treated with craniotomy operation，drilling group were treated with trepanation and drainage combined with urokinase dissolved，the intracranial pressure changes at postoperative instant，24 hours，72 hours and 1 weeks between two groups were compared. Results The patients' intracranial pressure at postoperative instant increased in two groups，at postoperative 72 hours reached the peak，began to decline at postoperative 1 week.The intracranial pressure at each time point in craniotomy group were lower than that in drilling group（P<0.05）. Conclusion Treating HICH with surgicalo peration can reduced intracranial pressure，reduce the damage to the brain tissue，its effect is better than that in drilling group.But craniotomy operation is due to presence of trauma defects，and therefore the patients systemic conditions，hemorrhage position，hematoma volume and other factors should be considered before operation.and then choose a suitable operation，but no matter what kind of operation，its ultimate goal is reduce the patients mortality，cerebral hemorrhage rate of disability，improve his quality of life.

[Key words] Craniotomy；Trepanation and drainage；Hypertensive cerebral hemorrhage；Intracranial pressure

高血压脑出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是一种常见的非创伤性颅内出血性疾病，其病死率和致残率极高，多发生于45～65岁人群。目前多采用手术治疗，主要有开颅手术和钻孔引流两种术式，这两种术式各有利弊。但国内多数学者倾向于使用钻孔引流术治疗[1-3]。本研究采用钻孔引流术治疗HICH患者，并与开颅手术治疗进行对比研究，观察两种手术后患者颅内压的变化情况，以探讨钻孔引流术治疗HICH的临床疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年6月～2013年6月我院神经外科收治的HICH患者120例，所有患者均有高血压病史，均为首次发病，发病前可有饮酒、过度劳累、情绪激动等诱因，血肿量50～70mL（多田公式计算）。诊断参考全国脑血管病学术会议制定HICH的诊断要点[4]，并经头颅CT检查确诊为基底节区出血。排除部位出血者。按随机数字表法将患者随机分为开颅组和钻孔组。开颅组60例，其中男43例，女17例。年龄38～64岁，平均（41.9±7.5）岁；病情严重度：Ⅲ级16例，IV a级25例，IVb级19例；手术时机：发病后7h行手术治疗35例，7～24h行手术治疗19例，>24h行手术治疗6例。钻孔组60例，其中男40例，女20例；年龄37～65岁（42.7±7.8）岁；病情严重度：Ⅲ级18例，IVa级24例，IVb级18例；手术时机：发病后7h行手术治疗36例，7～24h行手术治疗16例，>24h行手术治疗8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 开颅组 术前给予降压治疗控制血压，均采用气管插管全麻方式，取仰卧位，头偏向健侧，于颞部行一足够大的马蹄形切口，有利于降低颅内压。切开硬膜后，于颞上回或颞中回取一皮质切口，切口长度约4cm，电凝皮层止血，由浅入深进入血肿，以吸引器轻柔地将血凝块吸出，对部分松动血块可用取瘤钳取出。在清除血肿时，若发现周边脑组织存在出血灶时可电凝止血，但对未出血的豆纹动脉主干不可电凝，以防引起脑组织更广泛的缺血。对血肿壁粘附较紧的血块不能强吸除，以免引起更大的脑组织损伤。将引流管置入血肿腔内，经三通接入引流袋，关颅，术后持续引流。

1.2.2 钻孔组 采用钻孔引流及尿激酶溶解治疗。术前给予降压治疗控制血压，行头颅CT平扫，依据CT结果精确定位颅内血肿，以血肿最多层面，与颅板距离最短的血肿中央作穿刺靶点，避开血管和功能区。局麻下切开颞部皮质，用颅骨钻一孔，直径约3cm，十字切开硬脑膜，穿刺并将引流管置入血肿腔。轻柔的抽吸，通常可吸除血肿量的20%～80%，从引流管向血肿腔内注入2～5万U尿激酶。

1.3 颅内压监测

所有患者均通过在另一侧脑室前角置入引流管监测颅内压变化。术后3天复查头颅CT。记录术后即时、24h、72h和1周时的颅内压。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，颅内压检测结果以（）表示，组内不同时间比较采用配对t检验，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者术后即时颅内压均增高，术后72h达峰值，术后1周开始下降。开颅组颅内压在各时间点均低于钻孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

HICH多伴有不同程度的脑水肿，且高峰期多在发病后24～96h及3～6d[5-7]，脑水肿极大抑制了患者的颅内容积代偿功能的发挥，也减低了脑血管自动调节能力，故只要存在引起颅内容积微小变化的因素即可能增加颅内压，降低脑灌注压，若处理不及时，则会发生脑疝，严重者可致脑干及下丘脑受压而死亡。因此，对HICH应尽早采取有效治疗措施，同时加强颅内压监测，以指导选择合理的治疗途径，且可以对预后进行准确的判断。本研究通过在穿刺点对侧脑室插管监测颅内压，同时可引流脑脊液。

HICH常用的手术治疗方法有开颅血肿清除去骨瓣减压术，钻孔引流术、锥颅碎吸术、小骨窗清除血肿加引流术等[8-9]。开颅手术术野较宽，可直视下较充分的止血，故降低了再出血的发生率。去大骨瓣减压可明显降低脑疝及神经源性肺水肿的发生率。随着立体定向技术的不断进步完善，立体定向CT定位、CT定位钻孔引流加尿激酶溶解术等的目的是可较彻底的清除血肿，从而实现有效的减压，同时最大限度的保护脑组织，以利于患者术后神经功能的恢复[10]。尿激酶可激活内源性纤溶酶原和外源性非特异性纤溶酶，对血肿具有较强的溶解能力，同时可清除抑制因子，减少其对纤溶酶的抑制作用，其不良反应少，可反复使用[11-13]。由于尿激酶活性可被血液α-巨球蛋白抑制，因此不宜全身用药，而局部使用效果较佳。虽然微创开颅手术具有创伤小的优势，但存在不易对深部出血病灶进行止血，引流不彻底、再出血等不足，该术式对大部液化裂解的晚期血肿较合适，而对HICH早期血肿多存在学凝块则很难获得满意的效果。

HICH发病6h后血肿外周可发生水肿和脑组织坏死灶，时间越长，水肿及坏死灶则越严重[14]。目前普遍认为，6h后行手术治疗的患者，术后脑功能恢复较差，易留下较严重的后遗症[15]。本研究中两组大多数患者在6h内进行手术治疗。本研究认为，HICH应尽可能在早期或超早期进行手术治疗，清除血肿，及时缓解血肿对脑组织的压迫，可有效预防HICH出血后继发一系列的严重并发症，降低患者的病残率和提高其生存质量。本研究结果显示，开颅治疗及钻孔引流术加尿激酶溶解治疗均会增加颅内压，在72h后达峰值，但开颅治疗者颅内压增加幅度低于钻孔引流术，说明开颅手术治疗更有利于减轻脑水肿及脑组织的损害，改善脑循环，为患者早期神经功能的恢复创造了条件。

综上所述，开颅手术治疗HICH在降低颅内压力，减少脑组织损害方面优于钻孔引流术。但开颅手术由于存在创伤大等缺点，因此应在术前综合考虑患者全身状况、出血部位、血肿量等因素，再选择合适的术式，但不管何种术式，均以降低脑出血患者病死、病残率，改善生存质量为最终目的。

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（收稿日期：2014-04-30）