输卵管妊娠应用悬吊式无气腹腹腔镜的临床干预研究

薛夫营

[摘要] 目的 研究输卵管妊娠应用悬吊式无气腹腹腔镜的临床干预疗效。 方法 临床组行双孔悬吊式无气腹腹腔镜实施开窗取胚术或输卵管切除术，气腹组行常规腹腔镜CO2气腹下实施开窗取胚术或输卵管切除术。比照两组的手术耗时、失血量，术后排气时间、住院时间，并发症，评价两组实施开窗取胚术患者输卵管通畅率。 结果 所有患者手术顺利。临床组手术耗时显著少于气腹组。两组术后失血量、肛门排气时间及术后住院时间相比无显著差异。临床组术后疼痛发生率显著低于气腹组。两组术后高热及皮下气肿发生率相比较无显著差异。临床组实施开窗取胚术的46例中，25例输卵管复畅、21例阻塞，故通畅率54.35%；气腹组实施开窗取胚术的47例中，16例输卵管复畅，31例阻塞，故通畅率34.04%，临床组输卵管再通率显著高于气腹组。 结论 输卵管妊娠应用悬吊式无气腹腹腔镜疗效确切，可显著降低术后疼痛率，并且保留输卵管患者可有效提高其术后输卵管通畅率。

[关键词] 输卵管妊娠；无气腹腹腔镜；术后疼痛；输卵管通畅率

[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-36-04

[Abstract] Objective To explore the curative effect of clinical intervention of gasless laparoscopy in the treatment of tubal pregnancies. Methods The clinical group received fenestration of taking embryo or salpingectomy via two-port gasless laparoscopy，and the pneumoperitoneum group received fenestration of taking embryo or salpingectomy via regular laparoscopy under CO2 pneumoperitoneum.Surgery time，amount of bleeding，time of passage of gas，hospitalization time and complications were compared between the two groups，and tubal patency rate of patients receiving fenestration of taking embryo was evaluated in the two groups. Results The surgery was successful in all patients.Surgery time in the clinical group was significantly shorter than that in the pneumoperitoneum group.Postoperative amount of bleeding，time of passage of gas and hospitalization time were not significantly different between the two groups.Incidence of pain in the clinical group was significantly lower than that in the pneumoperitoneum group.Incidences of postoperative fever and subcutaneous emphysema were not significantly different between the two groups. 25 of 46 patients in the clinical group receiving fenestration of taking embryo achieved tubal patency， 21 patients showed tubal obstruction，and the patency rate was 54.35%；16 of 47 patients in the pneumoperitoneum group receiving fenestration of taking embryo achieved tubal patency，31 patients showed tubal obstruction，and the patency rate was 34.04%.Patency rate in the clinical group was significantly higher than that in the pneumoperitoneum group. Conclusion Gasless laparoscopy in the treatment of tubal pregnancies has an exact curative effect of significantly reducing postoperative pain and improving tubal patency rate for patients retaining Fallopian tubes.

[Key words] Tubal pregnancies；Gasless laparoscopy；Postoperative pain；Tubal patency rate

在临床上，外科手术始终随着医疗科技的不断发展，在进行精细化、微创化的完善，内镜技术就是外科领域微创化的重要里程碑式的跃进[1-3]。而内镜技术应用于妇外科领域也已经非常广泛，其可极大地降低外科创伤及治疗成本，并且患者在术后恢复也更迅速，因此获得了较好的临床依从性。传统腹腔镜手续需建立二氧化碳（CO2）气腹[4-6]，具有一定的临床局限性，因此我院特展开了腹壁悬吊式无气腹腹腔镜的妇科临床应用专项研究，应用该技术治疗异位妊娠中的输卵管妊娠，疗效确切，且创伤小、术后副反应及并发症低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究遴选病例样本均为我院2011年3月～2013年10月确诊并收治的输卵管妊娠患者，合计174例。患者年龄18～33岁，平均（26.2±3.2）岁。孕次1～6次，平均（2.2±0.4）次。产次1～4次，平均（1.2±0.1）次。按照拟定术式划分，93例将输卵管保留，81例将输卵管实施手术切除。两组患者其生命体征均稳定，排除凝血障碍、失血性休克、肝肾功能不全、心肺功能不全等手术禁忌证。将所有患者随机分为临床组和气腹组，每组87例。两组年龄、孕次、产次拟定术式等对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 临床组 首先由麻醉医生为其实施气管插管全麻，待麻醉顺利完成后将其摆置头低臀高截石位，常规将尿管接入，而后将举宫器置入。主刀医师立于患者病灶侧，实施1.2cm左右的横行切口于脐上缘，而后将深度1cm的腔镜鞘予以开放式置入。而后，钢针悬吊术选用位置为下腹正中皮下，实施皮下穿刺，起点位于耻骨联合上方4cm处，出针口则在脐下2cm，而后将腹部皮肤实施高度10cm左右的悬吊，并且用保护套将裸露在外的钢针体覆套。之后，在主刀医师对侧安装吊臂架，高度与受术者腰部水平拉齐，并于吊臂架横臂上固定以卷链器，而后一助对卷帘器进行调节以提拉腹壁到合适高度（10cm），一切准备好后开始正式施术。腹腔镜手术应用两孔法，首先在病灶侧下腹部髂前上棘与脐部连线外1/3处的下方1cm处作以长度约1.5cm～2.0cm的切口，将规格为2cm的无气腹硅胶套置入，而后应用腹腔镜常规细致探查腹腔，重点探查盆腔，待锁定输卵管妊娠病灶位置、充分评估病灶情况后，而后操作释放开关操作卷链器，将悬吊装置缓缓放下，并且经由无气腹保护套把病灶输卵管自下腹部提出腹腔外实施手术。若是患者其腹腔内存在积血或粘连，应先以吸引器将大部分血液吸净，充分分离粘连组织，而后再提出病灶输卵管至腹腔外手术。其中，46例实施腹腔外输卵管开窗取胚术，应用眼科器械施术，出血点及输卵管浆膜层、肌层应用5-0 prolene线实施间断缝合术；41例实施输卵管切除术，常规应用普外器械施术。

1.2.2 气腹组 首先由麻醉医生为其实施气管插管全麻，待麻醉顺利完成后将其摆置Trendelenburg（20°～30°）体位，应用脐下缘、左右麦麦克伯尼点点及下腹部三孔操作法，常规实施CO2气腹，气压幅度保持在13～14mmHg左右。47例实施输卵管开窗取胚术，将10～20mL经稀释的血管升压素注入输卵管系膜内，以超声刀遴选输卵管膨大处游离缘实施输卵管壁纵行切开，将胚胎组织充分清除，而后以5-0 prolene缝线实施输卵管连续缝合。40例实施输卵管切除术，常规对其腹腔内实施生理盐水冲洗，以清除血液、血块，同时对粘连灶实施分离，之后应用高频电刀将病灶输卵管完全切除，并进行结扎。

1.2.3 研究指标 采集并记录两组的手术耗时、手术失血量、术后肛门排气时间、术后住院时间，并且统计两组的术后并发症发生情况，评估两组术后疼痛程度、术后高热（体温>38℃）、皮下气肿的例数，术后1个月评价两组实施开窗取胚术患者的输卵管再通率。

1.3 指标判定

术后疼痛应用视觉模拟评分（VAS）法[7]。

1.4 统计学处理

本次研究获取研究数据均以SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术概况

本次研究所有患者均顺利完成手术，无中转开腹、脏器受损或皮下出血发生。

2.2 两组手术综合评估比较

临床组手术耗时显著少于气腹组（P<0.01），差异有统计学意义。两组术后失血量、肛门排气时间及术后住院时间相比无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组术后并发症情况比较

2.4 两组输卵管通畅情况比较

两组实施开窗取胚术的患者均在术后1个月后返院实施子宫输卵管造影检查。临床组实施开窗取胚术的46例中，25例其术侧输卵管恢复畅通，21例其术侧输卵管发生阻塞，输卵管通畅率为54.35%；气腹组实施开窗取胚术的47例中，16例其术侧输卵管恢复畅通，31例其术侧输卵管发生阻塞，输卵管通畅率为34.04%。两组相比，临床组其输卵管通畅率显著高于气腹组（x2=3.8883，P=0.0486），差异有统计学意义。

3 讨论

在临床上，常规腹腔镜手术需要首先建立CO2气腹，而后才可进行外科处置。国外学者研究指出，受术者其肺通气可因CO2气腹产生腹压而受到显著遏制，并且其腹腔内压力（IAP）也会显著上升，进而干扰其正常的机体血流动力学状态[8-9]。因此，心肺功能较弱者、妊娠期妇女或老龄患者常对气腹产生高度不耐受性[10]。而应用无气腹腹腔镜则很好地避免了常规气腹腹腔镜的临床局限性，使腹腔镜手术的适应人群大大拓展，尤其心肺功能相对较低的患者可因此而受益。另有国外学者研究指出，无气腹腹腔镜可使机体免于CO2气腹气压刺激而发生应激反应[11]。且避免了常规气腹针穿刺将腹腔内器官破坏损伤[12]的风险，同时，由于腹腔内外气压平衡[13]，术中可随时置入或撤出手术器械，诸多病灶可自腹腔内提出，而后以常规外科器械进行操作，手术灯光下操作视野清晰、有利于精确施术，因此该术式充分结合了腹腔镜手术与开腹手术的双重优势。

在临床上，诸多学者于异位妊娠领域应用无气腹腹腔镜均获得了较好的疗效[14-15]。国内学者曾对异位妊娠患者施以3孔无气腹腹腔镜治疗，指出该术式安全有效，可显著降低术后并发症[16]。另有学者也曾为异位妊娠患者实施单孔无气腹腹腔镜手术[17]，获得了确切疗效。本次研究结果显示，输卵管妊娠应用双孔无气腹腹腔镜治疗可使患者有效免于术后疼痛，且无皮下气肿发生。同时，由于无气腹腹腔镜，可在腹腔内自由出入器械及病灶组织，可使术者获得与开腹同样清晰的手术视野下施术，不但使手术效果更为精确，而且免除了深入腹腔内的电外科器械破坏周围脏器或正常组织的风险。虽然本次研究中实施了皮下钢针穿刺以通过皮肤悬吊营造施术空间，但术后并无患者因此发生腹壁血肿等并发症。尽管皮肤悬吊术式其营造的手术空间显著小于常规CO2气腹营造的手术空间体积，但本次研究术式其腹腔内操作只局限于吸引腹腔积血、剥离粘连组织、腹腔冲洗、观察病灶、向外提出妊娠输卵管等非复杂性内镜操作，依靠悬吊术式营造的手术空间能够完全满足施术需要。

国内医学研究指出，家兔胆管壁其全层可遭受电热损伤，受损后的组织随后可逐渐坏死和纤维化，使胆管壁显著增厚、胆管腔内径逐步缩短，最后发生阻塞[18]。本次研究中，气腹组实施输卵管开窗取胚术使应用了高频电刀，输卵管不可避免地因大范围的电热损伤而受到不同程度的、纤维化性增生，进而可发生继发性的输卵管管腔狭窄甚至阻塞，故其术后输卵管通畅率较低。临床组则将病灶输卵管转移至腹腔外后应用眼科器械进行精细化手术，5-0缝线间断缝合法对输卵管出血点、肌层及浆膜层损伤轻微，组织对合严密，术后完好地保障了输卵管的生理解剖结构，故其输卵管通畅率相对较高。另据学者研究指出，腹腔内压由于CO2气腹的建立而上升后，可引发大范围组织的缺血-再灌注损伤[19]，本此研究中气腹组开窗取胚术患者术后输卵管通畅率相对较低，似与组织缺血-再灌注损伤也发生一定的临床关联，但需进行靶向进阶研究才能够确切证实。

此外，国内学者对无气腹腹腔镜术式持有反对看法，该观点认为无气腹腹腔镜由于其无法产生腹内气压，故无法排开肠管，故可对术野造成干扰[20]，为解决这一临床缺陷需额外实施腹壁打孔以置入可顶开肠管的器械。本次研究为克服额外打孔加重损伤的弊端，应用了外科切口保护套，该保护套可极具顺应性地贴附于切口，使不规则切口得以有效扩张，从而使手术视野更广阔，且能同时置入两把器械，一个器械用以排开肠管，一个器械用以正常手术操作。同时，该保护套还能够避免切口遭受医源性污染，且使腹壁与外界保持绝缘[21]，避免电外科器械产生的电流损伤腹壁。

综上所述，本次输卵管妊娠应用悬吊式无气腹腹腔镜治疗使机体免于遭受气腹影响，显著减轻了术后疼痛，同时将病灶提至体外进行精细手术，可有效地防止输卵管术后阻塞，而应用的切口保护套避免了额外打孔排开肠管的弊端，因此，本次研究术式其临床应用价值极高，值得在临床上应用和推广。

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（收稿日期：2014-06-09）