右室流出道室性早搏联律间期的变异度分析

蔡元康　刘耀武　陈信光等

[摘 要] 目的：分析右室流出道室性早搏（室早）联律间期的变异度，探讨其临床意义。方法：选择右室流出道室早患者共95例，采用温控消融导管在非接触标测指导下构建右室流出道几何模型，并行室早标测与消融。记录消融术前后室早数量，术中测量连续三个室早的联律间期、并计算联律间期变异度（coupling interval variability，CIV）。比较男与女性别室早CIV差异。分析术前、术后室早次数，室早复发与CIV之间的关系。结果：95例右室流出道室早患者术中即刻成功率为100%，平均随访47.98±18.69个月，5例复发，长期成功率为94.74%。术前室早26，340±16，201个/24h，术后1，473±5，243个/24h，两者之间存在显著统计学差异（P<0.05）。右室流出道室早的CIV为19.85±23.40（0-64）ms。男性与女性患者室早CIV（21.40±28.33ms vs 18.76±19.34ms）无明显统计学差异（P>0.05）。术后室早复发与非复发患者的CIV（13.67±12.72ms vs. 13.78±14.68m）无显著差异（P=0.98）。结论：右室流出道室早的CIV在19%左右，RVOT-PVC在非接触标测指导下消融成功率高，但CIV不能预测RVOT-PVC消融后复发。

[关键词] 右室流出道；室性早搏；联律间期的变异度；射频消融

中图分类号：R541.7 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2014）05-030-03

室性早搏（premature ventricular contractions，PVC）是临床上最为常见的心律失常之一，指心室内存在异常起搏点，该起搏点在窦房结发出激动前发出激动，过早地引起心室全部或部分除极。其发病人群广泛，可见于正常人或心脏病患者。发生时可无相应临床症状，亦可有心悸等不适感，严重者出现晕厥和黑蒙。起源右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）的PVC较为常见，占流出道PVC85%以上[1]。本研究旨在分析RVOT-PVC联律间期的变异度（coupling interval variability，CIV），以及CIV是否能预测PVC消融术后复发。

1 临床资料

本研究共收集自2006年6月-2012年6月在我院心内科住院接受导管消融的RVOT-PVC患者共95例，其中男性38例，女性57例，平均41.08±12.50 （10-68） 岁。入选标准：（1）体表12导联心电图（ECG）呈左束支传导阻滞，II，III，aVF导联呈高耸直立R波，V1 导联呈rS，胸前移行导联>V3。（2）PVC长期反复发作，并且频繁发作，数量大于10，000次/24小时；（3）抗心律失常药物治疗效果差或不能耐受长期服药治疗。排除标准：（1）器质性心脏病，如冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病等；（2）排除起源于非RVOT的PV；（3）可逆原因产生的RVOT-PVC，如药物不良反应或中毒、电解质紊乱等；（4）孕妇与儿童。

2 研究方法

2.1 术前准备

患者入院后进行病史询问，体格检查，实验室检查，动态心电图检查，超声心动图等检查，并停用抗心律失常药物5个半衰期以上。所有患者术前均签署知情同意书。

2.2 射频消融治疗

由右侧股静脉处穿刺，常规置入右心室起搏电极至右室心尖部，Ensite array球囊（St Jude Medical，St. Paul，MN，USA）放置在RVOT。先采用4mm温控消融导管（Cordis Webster Inc.，Diamond Bar，CA，USA or EP Technologies Inc.，San Jose，CA，USA）在非接触标测指导下构建RVOT几何模型，而后非接触标测方法示踪出PVC的最早起源点与爆发点，再采用起搏标测结合激动标测相结合的方法验证非接触标测的靶点。射频功率30-35W，控制温度不超过55℃。如放电有效，继续巩固放电至60-120s。

2.3 评价指标

记录手术前后PVC次数。术中三维标测前测量连续三次PVC联律间期（CI1、CI2、CI3），计算CIV=（maximum-minimum） CI，计算CIV的平均值及标准差，比较男性与女性人群CIV之间差异，分析术后PVC复发与否的CIV有无差异。

2.4 随访

术后心电监护24h。术后第1个月、3个月，以后每半年做一次动态检查。

2.5 统计学方法

采用SPSS17.0计算CIV的平均值及标准差，术前与术后室性早搏发生的次数、男性与女性人群、术后复发与否CIV之间差异采用两独立样本的t检。验P<0.05有统计学差异。

3 结果

95例患者术中即刻消融成功率为100%。平均消融次数4.81±3.16次，消融功率31.02±6.26W，消融温度45.14±5.49℃，消融时间331.82±304.63s，手术时间160.30±66.84min，X线曝光时间14.89±21.84 min。未出现心包压塞等严重并发症。术前PVC次数26，340±16，201个/24h，术后PVC次数1，473±5，243个/24h，两者之间存在统计学差异（P<0.05）。平均随访47.98±18.69（22-94）个月，5例患者复发，远期成功率为94.74%，3例再消融成功，2例拒绝再消融。

RVOT-PVC的CIV为19.85±23.40（0-64ms）ms，其中男性患者CIV为21.40±28.33ms，女性患者CIV为18.76±19.34ms，两者之间无明显统计学差异（P>0.05）。术后复发与非复发患者的CIV无显著差异（13.67±12.72ms vs. 13.78±14.68ms，P=0.98）。endprint

4 讨论

RVOT-PVC在ECG上主要表现为QRS波群宽大，完全性左束支传导阻滞，电轴左偏，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高R波、RR型，aVL、aVR导联呈QS型[2]。Friedman PA等研究认为RVOT-PVC发生可能与植物神经紊乱，交感神经兴奋性增高有关，但具体机制尚不明确[3，4] 。但有研究推测室早可以诱发心肌病，并且有时间依赖性[5]，因此早期采取治疗措施治疗PVC，可能有利于降低心肌病的发病率。RFCA主要通过射频导管电极与局部心肌接触，将电能转化为热能，使靶点心肌细胞脱水、变性、坏死，从而消除异位起搏点，中断折返通路，恢复心脏正常的起搏顺序。2009年《ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理专家共识》推荐经药物治疗后无效、并且不能耐受或不愿长期药物治疗的PVC的患者可采用射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA） 治疗。目前RFCA在临床得到广泛应用，且被证实安全有效[6-8]。本研究中95例患者采取RFCA治疗RVOT-PVC，消融即刻成功率为100%，术后未服用药物治疗，长期随访发现5例患者复发，成功率为94.74%，与国内文献报道效果相似。

PVC易导致心脏正常房室收缩顺序的改变，进而缩短了心室舒张期，导致静脉回心血量减少，影响了心脏做功，同时也可以导致心脏排血量相应减少。越早发生的室性早搏，对心室快速充盈期所造成的影响越大，并且所引起的心排血量下降也更为明显。有研究表明血液动力学的改变程度与CI有关，CI越短对血液动力学的影响越大[9] 。

PVC的CI是指PVC的QRS波群与前一正常QRS波群的时距，其周期与异位起 搏点的数量、自律性、主导节律的节律重整等因素有关，受心肌的不应期和基础心率的心动周期，这两个因素的影响。由于心肌细胞存在不应期，不应期时不能产生除极，CI要大于心肌不应期，并且CI随心动周期的限制，心动周期长，则CI长[10] 。其变异度CIV由连续三次室性早搏中最大值与最小值之间的差值，反映CI的变异程度。当右室流出道室性早搏异位起搏点范围局限于狭窄的少量的心肌细胞时，所引起的室早差异性较小，ΔCI也就相应的越小。反之，当ΔCI值越大时，我们需要充分考虑RVOT-PVCs异位起搏点范围越大，术中需注意寻找、消除异位起搏点，以预防RVOT-PVCs复发。研究中我们在术中测量连续三次RVOT-PVC的CI值，计算出CIV，发现CIV与患者的年龄及性别无关，与PVC复发与否也没有关系。我们考虑CIV能够反映CI的稳定性，其数值越大，间接反映出RVOT-PVC每次发生PVC的差异性较大。这可能与引起PVC的异常起搏点范围大小有关。

参 考 文 献

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