阿加曲班应用时机对缺血性脑卒中患者疗效及生活质量影响

潘艳枫

[摘 要] 目的：观察急性脑卒中患者不同时段应用阿加曲班对疗效和患者恢复期生活质量影响。方法：对2012年7月至2013年12月我院收治的急性缺血性脑卒中患者资料进行回顾性分析，将错过早期溶栓时间窗后的12h内（发病6～18h为A组）和24h（发病18～30h为B组）内应用阿加曲班患者分为2组，2组阿加曲班用法相同，配合对症治疗及相似康复方案。比较治疗前后美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分、Fugl-Meyer肢体功能评分（FMA），改良巴氏指数评分（MBI）。结果：2组治疗7d后NIHSS评分与治疗前相比差异有统计学意义，但2组治疗后评分比较差异无统计学意义。2组3个月后，运动能力及日常生活活动能力均有显著改善，FMA及MBI评分提高均较治疗前有统计学意义，B组FMA评分、MBI评分较A组高，但2组间差异无统计学意义。结论：在符合阿加曲班适应症的不同时段对患者进行治疗，疗效肯定且不同时段疗效无明显差异，治疗时间窗较广。但脑卒中患者恢复期生活质量与综合康复方案的制定和实施效果关系更为密切。

[关键词] 缺血性脑卒中；阿加曲班；疗效；生活质量

中图分类号：R743 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2014）05-050-03

随着影像技术发展，急性缺血性脑卒中的诊断技术已日趋成熟，通过CT扫描可提示出血或梗死。目前国内外对缺血性脑卒中最为有效的治疗方法，是卒中单元和溶栓治疗[1]。溶栓治疗的时间窗欧美国家是3h以内，我国是6h以内，但能得到超早期溶栓治疗的患者较少，对发病超过6h以上患者的治疗方法进行研究具有重要临床价值。

阿加曲班首先在日本应用于临床，国内外多个多中心、随机、开放性临床研究表明：阿加曲班对急性缺血性脑卒中有肯定的疗效，对人体无明显的不良反应，是治疗急性缺血性脑卒中安全、有效的药物[2-5]。阿加曲班通过直接抑制凝血酶而产生抗凝作用，对未能及时溶栓患者，鲜有阿加曲班的治疗时间对患者疗效预后影响方面报道。本研究对2012年7月至2013年12月我院收治的急性缺血性脑卒中患者资料进行回顾性分析，研究阿加曲班治疗时机对疗效及患者生活质量影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月至2013年12月于我院住院接受阿加曲班治疗的急性缺血性脑卒中患者。入选患者符合以下条件：（1）按照第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，经头颅CT、MRI确诊为缺血性脑卒中；（2）患者发病6～48h内入院治疗，资料齐全；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤20分；（4）出院后随访时间不少于3个月。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作、心源性脑栓塞等患者；（2）伴消化道出血等出血倾向或凝血功能障碍者；（3）严重心、肝功能不全者。符合条件患者共104例，按照给药时间是否在发病18h之内将患者分为2组，A组43例，发病18h之内给予阿加曲班，男28例，女15例，平均年龄（57.43±14.83）岁，B组61例，发病18～30h应用阿加曲班，男40例，女21例，平均年龄（61.40±13.83）岁。2组年龄、性别及其它危险因素差异不存在统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均采用阿加曲班注射液（批准文号：国药准字H20050918，生产厂家：天津药物研究院药业有限责任公司）10mg以0.9%生理盐水100mL稀释，4h内持续泵入。发病48h内6次/d，不间断给药。48h后2次/d，每次10mg，上下午各1次，3h内输入完毕。根据症状给予脱水等治疗。2组患者均从早期即按照规范康复流程进行训练、物理治疗。

1.3 观察指标

患者治疗前与治疗7d后均按照美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）进行评分。患者康复前及3个月后运动功能采用Fugl-Meyer肢体功能评分（Fugl-Meyer Assessment，FMA）[6]，日常生活能力采用改良巴氏指数评定表（Modified Barthel Index，MBI）[7]进行评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行处理，计量资料数据以均数士标准差（x±s）表示。治疗前后的神经功能缺损评分、FMA、MBI比较采配对t检验，2组间比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后NIHSS评分比较

3 讨论

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》对急性缺血性脑卒中治疗建议是应用溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等多种措施改善脑循环。虽然抗凝治疗不能替代溶栓，但是能降低缺血性脑卒中的复发率。凝血酶通过凝血瀑布反应形成的凝血酶裂解纤维蛋白原（fibrinogen）释放出纤维蛋白肽A和B，形成纤维蛋白单体。纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生纤维蛋白肽A，因此纤维蛋白肽A是凝血酶活性或者纤维蛋白单体形成的特异标志物。纤维蛋白单体自动聚合变成纤维蛋白多聚体，这种多聚体仍是可溶性的。活化的因子XIII使纤维蛋白多聚体发生交联（cross-link），变成交联的纤维蛋白多聚体，形成稳定的纤维蛋白（fibrin）血栓。凝血酶形成后还激活因子V和VIII，对凝血瀑布反应起加速和正反馈作用（自放大作用），因子XIII也是由凝血酶活化的。以上各种作用不依赖于凝血酶受体[8]。凝血酶还是血管活性物质，参与血管的收缩反应。血栓形成的同时，凝血酶通过其纤维蛋白结合位点被网罗在纤维蛋白血栓中。被纤维蛋白结合的凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解过程中会有大量的凝血酶被释放出来，是溶栓后高凝状态（hypercoagulable state）、血栓再形成（rethrombosis）及发生再闭塞（reocclusion）的机制之一，因此溶栓后需给予抗凝治疗。

阿加曲班为直接凝血酶抑制剂，与间接凝血酶抑制剂肝素、低分子肝素不同，直接凝血酶抑制剂的作用不依赖于体内的抗凝血酶，直接与凝血酶结合和灭活。阿加曲班直接与凝血酶的催化活性位点（包括丝氨酸-组氨酸-精氨酸结构）结合，灭活凝血酶。阿加曲班与凝血酶结合的速度非常快，而且是一种完全可逆的过程[9]，同时阿加曲班对凝血酶具有高度亲和性，在血液中大约有54%与血浆蛋白结合。由于阿加曲班分子量小，它能进入到血栓内部，直接灭活已经与纤维蛋白结合的凝血酶。此外，阿加曲班还调节内皮细胞功能，抑制血管收缩，下调各种导致炎症和血栓的细胞因子。

脑卒中规范治疗专家组关于阿加曲班适应症的建议[10]是：适用于发病<48h的缺血性脑卒中急性期患者，尤其是已经明确的动脉夹层和早期进展性急性缺血性脑卒中，后循环缺血不适宜溶栓治疗的，动脉源性脑卒中，短暂性脑缺血发作，心房颤动，心房黏液瘤患者。本研究对应用阿加曲班不同时段的疗效进行分析，结果表明在错过早期溶栓时间窗后的12h内（发病6～18h）和24h（发病18～30h）进行阿加曲班注射，疗效显著，与治疗前相比差异有统计学意义，但不同开始治疗时间组间疗效差异不具有统计学意义。说明阿加曲班的作用机制广泛，对治疗时间窗内患者疗效肯定。

我国脑卒中致残率超过70%[11]，患者日常生活能力和运动能力等受到影响，降低了患者生存质量。本研究对急性脑卒中恢复期患者的生存质量进行了调查、评估，结果显示2组恢复期FMA和MBI评分均有显著提高，B组FMA评分70.88±23.15，MBI评分80.82±24.01，较A组FMA的66.39±25.18分和MBI的77.91±17.82分高，但组间差异没有达到统计学意义。之所以B组生活质量评分高于A组，可能与2组患者综合康复方案制定及实施效果有关。说明患者预后与康复治疗关系更为密切。脑卒中患者生命体征平稳、症状无进展48h后就应开始早期康复，运动康复训练效果、物理治疗及其它辅助治疗对患者生活质量起到十分重要的作用。

本研究提示在符合阿加曲班适应症的不同时段对患者进行治疗，可防止血栓延长，防止堵塞远端的小血管形成继发血栓，促进侧支循环建立，疗效肯定且不同时段疗效无明显差异，治疗时间窗较广。但脑卒中患者恢复期生活质量与综合康复方案的制定和实施效果关系更为密切。

参 考 文 献

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