临床颈淋巴结阴性甲状腺乳头状癌颈淋巴结清扫术式的分析

沈 佳，孟 东，舒 畅，杜晓东

（江苏省无锡市第四人民医院：1.耳鼻咽喉－头颈外科；2.甲状腺乳腺外科 214062）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）作为分化型甲状腺癌的最常见类型，恶性程度较低，生长缓慢，乳头状癌易转移至颈部淋巴结，有时原发癌很小，未被觉察，但颈部转移淋巴结已很大［1］，如处理不当，最终将影响患者生存率。临床颈淋巴结阴性（cN0）PTC患者是否需行选择性颈淋巴结清扫及清扫范围目前尚有较大争议。现对本院142例cN0PTC患者资料进行回顾性分析，旨在探讨cN0PTC患者颈淋巴结转移规律，为该类患者选择合理的颈淋巴结清扫术式提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2008年1月至2011年1月收治的cN0PTC患者142例，其中男38例，女104例；年龄14～75岁，中位年龄44岁。其中单侧131例，双侧11例，术后病理证实均为甲状腺乳头状癌。142例cN0PTC患者按年龄、肿瘤直径及肿瘤包膜浸润3组危险因素分为高危组（高复发转移风险，87例）与低危组（低复发转移风险，55例）。参照Kouvaraki等［2］提出的cN0评价标准：（1）临床触诊未发现肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径小于2cm，质地柔软。（2）B超或CT检查未发现肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径小于1cm，或者最大直径为1～2cm，但无中心性液化坏死、周边强化等。

1.2 方法 142例cN0PTC患者，73例行患侧腺叶联合峡部切除术，52例行患侧腺叶、峡部及对侧大部分切除术，17例行甲状腺全切除术。术中常规清扫患侧Ⅵ区淋巴结送快速冰冻切片病理检查，淋巴结转移阳性者行患侧Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫术，术中常规全程显露患侧喉返神经及甲状旁腺并加以保护。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0进行统计进行分析，不同高危因素内部比较用四格表检验法，不同区域淋巴结转移率比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 cN0PTC患者主要危险因素与中央区淋巴结转移情况cN0PTC患者年龄、肿瘤直径及肿瘤包膜浸润3组主要危险因素淋巴结转移率比较，差异均有统计学意义（χ2＝9.301，P＜0.01；χ2＝12.076，P＜0.01；χ2＝8.559，P＜0.01），见表1。

2.2 中央区淋巴结转移患者行侧颈区（Ⅱ～Ⅳ区）清扫淋巴结转移情况 87例高危组患者中央区淋巴结转移率为64.4%，低危组为38.2%；而在中央区淋巴结转移患者中侧颈清扫淋巴结转移率高危组及低危组分别为57.1%、14.3%，两组转移率差异有统计学意义（χ2＝9.301，P＜0.01），见表2。

表1 cN0PTC危险因素与中央区淋巴结转移情况

表2 高危组与低危组中央区淋巴结转移患者侧颈区淋巴结转移情况［n（%）］

2.3 高危组中央区淋巴结转移患者不同肿瘤部位Ⅱ～Ⅳ区淋巴结转移情况 高危组中央区淋巴结转移患者中Ⅲ区转移率最高为55.4%，Ⅳ区转移率为30.4%，Ⅱ区转移率最低为25%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区转移率差异有统计学意义（χ2＝12.627，P＜0.01）；侧颈各分区间多重比较，Ⅱ、Ⅲ区及Ⅲ、Ⅳ区转移率差异有统计学意义（χ2＝10.736，P＜0.01；χ2＝7.146，P＜0.01），Ⅱ、Ⅳ区转移率差异无统计学意义（χ2＝0.402，P＞0.05）。根据肿瘤的位置不同将其划分为甲状腺上极、甲状腺中极、甲状腺下极，18例甲状腺上极者Ⅱ区转移8例，而Ⅳ区仅1例转移；29例中极患者Ⅲ、Ⅳ区分别转移19例和11例，Ⅱ区转移4例；9例下极患者Ⅲ、Ⅳ区分别转移4例和5例，Ⅱ区未见转移，见表3。

3 讨 论

PTC虽然预后较好，但较其他类型甲状腺癌更易发生区域淋巴结转移；首次治疗尤其是颈部淋巴结处理不当，可有局部复发。尽管其远期复发率低，但仍有一部分患者很快复发或远处转移造成死亡，特别是区域淋巴结转移尤为常见［3］。因此，淋巴结转移已经成为预后的一个重要影响因素［4］。

由于cN0PTC患者中央区隐匿性淋巴转移率高，文献报道达50%～60%，而术中尚不能准确判断中央区是否有淋巴转移［5－6］，目前多数学者认同对cN0PTC患者清扫至少一侧中央区淋巴组织［7－9］。2012中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中也明确提出分化型甲状腺癌术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别：A）。PTC区域淋巴结转移是否影响长期生存率尚有争议，因此cN0患者中央区淋巴结清扫后是否进一步行选择性颈淋巴结清扫仍有不同意见。Mathonnet［10］认为中央组淋巴结清扫适用于高风险患者（男性大于45或小于21岁、癌肿大于1cm），而侧颈清扫术（Ⅱ～Ⅳ）适用于中央组淋巴结阳性且癌肿大于3cm的患者。Machens等［11］指出癌肿大于1cm，除需中央组淋巴结清扫外，尚需清扫颈内静脉链及锁骨上淋巴结（Ⅱ～Ⅴ区）。本研究发现，高危组和低危组中央区淋巴结转移率分别为64.4%和38.2%，而在中央区淋巴结转移患者中Ⅱ～Ⅳ区淋巴结转移率低危组仅14.3%，而高危组达57.1%，表明高危组中央区淋巴结转移和Ⅱ～Ⅳ区淋巴结转移密切相关，通常认为PTC淋巴结转移的模式是：原发灶－中央区淋巴结－颈侧区淋巴结－远处转移。跳跃式转移（中央组淋巴结无转移而颈侧淋巴结转移）仅在较少甲状腺乳头状癌患者发生，出现率小于10%［12］。因此，在对高危组实施中央区淋巴结清扫术后对于阳性患者应密切关注侧颈区淋巴结，本研究还发现Ⅱ～Ⅳ区淋巴结各区转移率有差异，Ⅱ区转移率仅25.0%，Ⅳ区为30.4%，而Ⅲ区达55.4%，Ito等［13］发现颈侧淋巴复发率和淋巴结转移数与原发肿瘤大小明显相关，原发肿瘤大于3cm、腺外侵犯、男性和年龄大于55岁的患者，淋巴结无瘤生存率明显降低，建议对具有以上2个或2个以上高危因素患者实行选择性颈清扫术。国内李传乐等［14］分析表明临床上诊断为cN0期PTC患者，在病理学上并不都是N0期，尤其是当患者具有高危因素时，如果手术医师技术允许，在甲状腺腺叶切除后还应同时进行选择性颈部淋巴结清扫，尤其是Ⅵ区，以减少肿瘤复发。鄢丹桂等［15］指出cN0PTC患者隐匿性淋巴结转移以多区转移为主，Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ区常见。中央区淋巴转移大于或等于3枚较易出现颈侧淋巴转移，对cN0患者选择性清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区能清除大部分存在的颈部隐匿性转移淋巴结。

本研究发现，甲状腺上极肿块的18例患者中，Ⅱ区转移率为55.6%，Ⅲ区转移率为44.4%，Ⅳ区仅为5.6%。而中下极肿块易转移于Ⅲ、Ⅳ区，Ⅲ区转移率为41.7%，Ⅱ区转移率仅为10.5%，这可能与甲状腺淋巴引流途径密切相关。故笔者认为，对于cN0具备高危因素的PTC患者，在常规清扫患侧Ⅵ区淋巴结基础上，对Ⅲ区淋巴结进行探查，并根据肿块不同部位针对性清扫Ⅱ、Ⅲ区或Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，这样既能使患者局部损伤降至最低，又可彻底清除病灶，减少复发。

［1］汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2007：631.

［2］Kouvaraki MA，Shapiro SE，Fornage BD，et al.Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer［J］.Surgery，2003，134（6）：946－955.

［3］Shindo M，Wu JC，Park EE，et al.The importance of central compartment elective lymph node excision in the staging and treatment of papillary thyroid cancer［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132（6）：650－654.

［4］Watkinson JC，Franklyn JA，Olliff JF.Detection and sur－gical treatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2006，16（2）：187－194.

［5］鄢丹桂，张彬，王军轶，等.甲状腺乳头状癌cN0患者中央区域淋巴转移的研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科，2010，45（11）：891－894.

［6］Sugitani I，Fujimoto Y，Ramada K，et al.Prospective outcomes of selective lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma based on preoperative uhrasonography［J］.World J Surg，2008，32（11）：2494－2502.

［7］Carty SE，Cooper DS，Doherty GM，et al.Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19（11）：1153－1158.

［8］Chisholm EJ，Kulinskaya E，Talley NS.Systematic review and meta－analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone［J］.Laryngoscope，2009，119（6）：1135－1139.

［9］王圣应，朱正志，彭德峰，等.cNo期分化型甲状腺癌颈淋巴结转移规律的临床研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（12）：561－562.

［10］Mathonnet M.Lymph node dissection in non－medullary differentiated thyroid carcinoma［J］.Ann Chir，2006，131（6／7）：361－368.

［11］Machens A，Hinze R，Thomusch O，et al.Pattern of nodal metastasis for primary and reoperative thyroid cancer［J］.World J Surg，2002，26（1）：22－28.

［12］Chung YS，Kim JY，Bae JS，et al.Lateral lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma：results of therapeutic lymph node dissection［J］.Thyroid，2009，19（3）：106－111.

［13］Ito Y，Higashiyama T，Takamura Y，et al.Risk factors for recurrence to the lymph node in papillary thyroid carcinoma patients without preoperatively detectable lateral node metastasis：validity of prophylactic modified radical neck dissection［J］.World J Surg，2007，31：2085－2091.

［14］李传乐，张伟峰，张滨，等.选择性颈淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌cN0患者中的应用［J］.中华普通外科杂志，2010，25：934－935.

［15］鄢丹桂，张彬，安常明，等.甲状腺乳头状癌临床N0患者颈部淋巴结转移规律［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46：887－891.