多模式防治策略预防全膝关节置换术后深静脉血栓形成的临床研究＊

程 波，闵 苏，黎 平，何开华，魏 珂，熊秋菊

（重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016）

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是下肢关节置换手术后严重并发症之一，可发生于全身各部位静脉，尤以下肢深静脉多见。全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）后发生率高达41%～85%，是临床致命性肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的重要原因［1－2］。

2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（以下简称《指南》）指出，接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓栓塞症预防［3］。目前，临床DVT预防措施多样，其作用机制及效果各有特点，但是，不同措施联合应用效果更明显［4］。本院自2012年7月实施TKR术后DVT多模式预防策略管理，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2011年7月至2013年6月于本院行单侧TKR治疗的289例患者的病历资料。其中，男93例，女196例，年龄60～74岁，平均64.7岁。将患者按多模式策略试用时间点分为A、B两组：A组为2011年7月至2012年6月患者137例，其中，男44例，女93例，年龄61～77岁，平均65.3岁，围术期预防DVT措施由手术医生根据临床经验确定使用，给予低分子肝素抗凝治疗，或者间歇式充气压力治疗等；B组为2012年7月至2013年6月患者152例，其中，男49例，女103例，平均年龄64.1岁，围术期预防DVT措施采用多模式策略。两组患者年龄及性别构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 两组患者均在静吸复合全身麻醉下，行单侧TKR手术。A组患者围术期DVT预防措施由手术医生根据临床经验确定使用。B组患者除合并有禁忌证外，围术期均采用多模式预防策略，两组患者均术后早期行功能锻炼。多模式预防策略按照DVT发生、发展的病理生理特点，主要由3个序贯而交叉的干预措施有机组成。（1）间歇式充气压力治疗（intermittent pneumatic compression，IPC）：于麻醉诱导结束后即在非手术侧开始使用，术后则双侧使用，持续至术毕24h。术后24h间断使用，每天2～4h。（2）持续股神经阻滞镇痛：术毕后患者于麻醉恢复室接受股神经周围穿刺置管。患者平卧位，取腹股沟韧带中点下方2cm、股动脉外侧1cm作拟穿刺点，在超声引导下联合神经刺激仪行股神经穿刺置管术，置管深度10cm，妥善固定，连接PCNA（镇痛泵），设定输注参数，持续镇痛至术后3d。（3）皮下应用低分子肝素 患者于术后6h开始腹壁皮下注射低分子肝素钙注射液0.2mL（葛兰素史克公司），此后每24小时应用1次，剂量为0.4mL，直至术后5d。

1.3 观察指标

1.3.1 主要指标 （1）下肢DVT发生率：出现临床症状并经彩色多普勒超声或静脉造影确诊的下肢DVT。DVT症状包括患肢疼痛，腓肠肌压痛，伴肿胀、发硬，皮肤青紫色，皮温降低，伴或不伴有发热和心率增快。（2）下肢DVT的分布部位。

1.3.2 次要指标 患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、疾病种类、手术时间、术中出血量、术中输血输液量，术后引流量等。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料采用x±s表示，组间差异性比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分率表示，组间差异性比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者下肢DVT发生情况 采取多模式预防策略的B组DVT发生率为5.92%，低于A组（17.52%），差异有统计学意义（χ2＝9.60，P＜0.05）。两组患者均未发生肺栓塞等严重并发症，见表1。

表1 两组患者下肢DVT发生情况

2.3 深静脉血栓分布部位情况 A组24例患者中，DVT单纯累及小腿肌间静脉者为17例，肌间静脉与近端静脉（腘静脉、股静脉）均受累者为5例，单纯腘静脉累及者2例；B组9例患者中，DVT单纯累及小腿肌间静脉者7例，单纯股静脉累及1例，单纯腘静脉累及1例，两组在近、远端静脉分布构成比上差异无统计学意义（χ2＝0.44，P＝0.529）。

3 讨 论

接受TKR手术治疗患者，围术期的静脉壁损伤、静脉血流淤滞以及血液高凝状态，是DVT高危人群［2］，并与术后制动、手术创伤等关键因素密切相关。针对发病机制，采用抗凝、物理治疗等措施可以预防 TKR术后 DVT发生［1，5－6］。陈东峰等［4］研究发现，联合使用物理治疗和药物预防比单一使用药物预防效果更为明显。

目前，临床应用较广泛、效果确切的预防措施是围术期皮下注射低分子肝素。术前合并高危因素患者，应用至术前12h。普通患者无禁忌可于术后4～6h皮下注射半量低分子肝素，24h后开始应用常规剂量直至术后10d；或术后12～24 h开始应用，但效果不及前者［7］。但是，应用低分子肝素有术后出血的风险，其应用时机及剂量均受到限制［8］。另外，良好的术后镇痛可防止DVT形成。TKR术后，为防治DVT形成，并促进关节功能恢复，常要求早期行下肢功能锻炼。TKR术后关节活动，约60%的患者出现剧烈疼痛，30%患者出现中度疼痛［9］，导致患者不愿活动，因此，此阶段有效的镇痛显得尤为重要。行一侧股神经阻滞镇痛，镇痛效果、患者依从性及并发症等优于于硬膜外镇痛及静脉用药镇痛，是TKR术后较为理想的一种镇痛方式。有效的镇痛一方面可以缓解疼痛引起机体应激反应及高凝状态，促进下肢活动以恢复下肢肌肉的“静脉泵”作用，改善静脉回流，降低DVT发生的危险性；另一方面，有利于术后患者早期功能锻炼，促进膝关节功能恢复。

但是，预防DVT形成涉及术前的高危因素及所致的高凝状态、术中创伤及制动因素、术后疼痛及制动因素等，单一预防措施仍不足以有效预防DVT。本研究回顾了本院TKR手术后DVT发病情况，相对于单一采用低分子肝素抗凝，或者间歇式充气压力治疗等，采用序贯、交叉的多模式预防策略，DVT发生率明显降低，而对所发生DVT的静脉部位分布无明显影响。因此，TKR术后序贯、交叉的联用低分子肝素、间歇式充气压力治疗和持续股神经阻滞镇痛的多模式策略可以有效预防术后DVT，适于临床推广应用。

［1］邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：819－822.

［2］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］.Chest，2004，126（3Suppl）：338－400.

［3］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华骨科杂志，2009，29（6）：602－604.

［4］陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：823－826.

［5］马卫华，张树栋，慕宏杰，等.低分子肝素使用时机对关节置换手术失血量和DVT发生率的影响［J］.中华骨科杂志，2008，28（10）：833－837.

［6］郝敬铎，岑雪英.间歇加压充气装置预防术后下肢深静脉血栓形成的观察［J］.现代实用医学，2009，21（12）：1348，1350.

［7］Raskob GE，Hirsh J.Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery［J］.Chest，2003，124（6Suppl）：379－385.

［8］Manly DA，Boles J，Mackman N.Role of tissue factor in venous thrombosis［J］.Annu Rev Physiol，2011，73：515－525.

［9］李丽，罗曼，冯洁，等.连续股神经阻滞镇痛对老年人全膝关节置换术后康复功能的影响［J］.中国矫形外科杂志，2009，16（15）：1139－1141.