干细胞采集中静脉补钙时机与速度的探讨

程秋泓 宋葆云

（河南省人民医院护理部，河南 郑州450003）

外周血干细胞移植（Peripheral Blood Stem Cells Transplantation，PBSCT）是治疗恶性血液病和实体瘤的有效方法之一，临床应用日益广泛［1］。由于操作简便、安全高效，造血重建快，无需麻醉，没有多部位骨穿的痛苦和不便，且移植后造血重建比骨髓移植快，免疫功能重建早，移植相关死亡发生率低，目前，已代替骨髓干细胞移植，成为造血干细胞移植的首选方法［2］。近年来由于科技不断的改进与发展，采集技术得到较大提高，但采集过程中不良反应仍时有发生。其中，最常见的不良反应是抗凝剂枸橼酸优选葡萄糖－A（ACD－A）引起的低钙血症。通过静脉补钙，可以有效预防和纠正。针对补钙时机及静脉点滴速度目前尚未见报道。笔者对我院2011年11月～2013年11月外周血干细胞采集162例、295次采集中的静脉补钙方法进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 162例均为健康供者，年龄18～44岁，中位年龄30岁，男性96人，女性66人，采集295次，其中129例采集2次，32例采集1次，1例采集3次。随机分成两组，观察组156人次，男性97人次，女性59人次；对照组139人次，男性86人次，女性53人次。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无显著意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 机器及耗材 COBE Spectra血细胞分离机及一次性管路均由美国CaridianBCT公司生产，ACD－A保存液抗凝。

1.3 采集 选择白细胞去除术中Aotu－PBSC程序，双针采集法。采集端用16G内瘘针，首选肘正中或贵要静脉，回输端用18G安全留置针，选择对侧手臂粗直且弹性良好的血管；或选用锁骨下双腔静脉置管。血流速度30～70ml／min，总循环血量2～3TBV（总血容量）8 000～11 000ml，全程采用ACD－A抗凝，全血与抗凝剂比例（10～12）∶1，运行时间180～260min，平均208min，干细胞收集量80～200ml。

1.4 静脉补钙时机及速度 两组均采用静脉补钙，预防低钙血症。每200ml复方枸橼酸钠补充10%葡萄糖酸钙注射液10ml，用5%葡萄糖250ml稀释。如供者血糖高，用生理盐水250ml稀释。

1.4.1 对照组 采集与补钙同时开始，单独一路静脉通路，常规滴速，50～60d／min，70～100min滴完。

1.4.2 观察组 机器运行循环600ml后开始静脉点滴，单独一路静脉通路，以每使用200ml复方枸橼酸钠静脉补充10%葡萄糖酸钙注射液10ml速度，缓慢匀速静脉持续滴注，20～30滴／min，180～260min滴完。如患者出现中毒症状，则加快滴注速度［3］。

1.5 低钙血症反应判断标准 轻度：口唇、面部或四肢末端麻木；中度：肢体麻木、恶心、呕吐、胸闷、手足抽搐、肌肉震颤；重度：烦躁不安、心律不齐、血压下降、心室颤动甚至停搏［4］。

2 结果（表1，2）

表1 男性供者补钙时间及速度不同引起低钙反应比较 （例）

表2 女性供者补钙时间及速度不同引起低钙反应比较 （例）

162 例，295次外周血干细胞采集全部采集成功，发生低钙血症反应20例，不良反应发生率6.78%。对照组18例，不良反应发生率12.95%；观察组2例，不良反应发生率1.28%。

3 讨论

在外周血干细胞采集过程中，ACD－A保存液抗凝全血。钙为凝血过程中的必需物质，可促进凝血活素（凝血因子3）、凝血酶和纤维蛋白的形成，以及激活血小板的释放反应等；血清钙45%为离子钙，起着维持神经肌肉稳定性的作用。枸橼酸钠螯合血液中的钙离子，形成不能离子化的枸橼酸钙，引起血液中钙离子下降。凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。表现为神经肌肉兴奋性增强，轻者口周或脸部和手指、脚趾麻木及针刺感，恶心、呕吐、肠或输尿管绞痛，头晕、胸闷、手足抽搐，肌肉震颤，腱反射亢进；重者心律失常，心电图改变、低血压、凝血异常，甚至心搏骤停［4］。ACD－A一般在三羟酸循环中完全被肝脏氧化代谢，从尿中排泄，其氧化速度接近正常的输注速度，不致引起中毒反应。所以，成人在600ml剂量下输血速度不是很快且肝功能正常时，不会产生不良反应［5］。在采集干细胞时需抗凝2～3倍血容量血液，当处理量大，全血流速快，ACD－A与全血比例较高时，大量枸橼酸钠进入体内，肝脏来不及代谢，即可能出现毒性反应。

常规的补钙时机与速度不能与干细胞采集过程中血液内枸橼酸钠浓度相吻合，导致血液中枸橼酸钠不能及时有效地螯合成为枸橼酸钙，导致枸橼酸盐毒性反应的发生。观察组通过对患者的动态观察及评估，根据血液中的枸橼酸钠含量精确计算补钙的速度及用量，枸橼酸盐毒性反应的发生率明显降低。我院外周血干细胞采集295例，术中共出现枸橼酸盐毒性反应20例（6.78%），观察组2例，对照组18例，女性多于男性。对照组18例，均发生在静脉补钙结束后，17例为轻度反应，口周、指端及面部麻木，给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml口服，症状均缓解消失；1例中度中毒反应，伴有恶心、呕吐，给予10% 葡萄糖酸钙注射液10ml稀释后，缓慢静推［速度宜慢（＜2ml／min），因钙盐兴奋心肌，注射过快会使血钙浓度骤然升高，有引起心律失常，甚至心搏骤停危险］，症状逐渐消失。观察组发生2例，均为轻度反应，口周、指端及面部麻木，适当调快补钙滴速至50～60滴／min，症状均能很快缓解，症状消失后继续维持20～30滴／min的滴速。

本研究通过对外周血干细胞采集时补钙的时机及方法进行探讨，于机器运行循环600ml后开始静脉补充10%葡萄糖酸钙注射液，在干细胞采集过程中根据血液中枸橼酸钠的用量准确计算补钙的剂量和速度，有效预防并减少低钙血症的发生，使采集工作顺利进行，以优良的产品满足临床需要，同时也提高了供者的舒适度，值得在临床推广应用。

［1］Nakamura R，Auayporn N，Smith DD，et al.Impact of graft cell dose on transplant outcomes following unrelated donor allogeneic peripheralblood stem cell transplantation：higher CD34＋cell doses are associatedwith decreased relapse rates［J］.Biol Blood Marrow Transplant 2008，14（4）：449－457.

［2］宫立众，夏顺中.外周血干细胞移植研究进展［J］.重庆医学，2002，31（5）：430－432.

［3］黎纬明，游泳，夏凌辉，等.外周血造血干细胞采集期间低钙血症的预防与治疗［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，47（12）：9327－9330.

［4］林武存，肖瑞卿，赵树铭，等.外周血干细胞采集过程中不良反应的预防和处理［J］.第三军医大学学报，2005，27（18）：1874.

［5］杨成民，李家增，季阳.基础输血学［M］.北京：中国科学技术出版社，2001：444.