压疮全程信息化管理的实践与效果

俞国红 倪斐琳 叶会玲

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州310006）

压疮是临床常见的并发症，2007年美国638家医疗机构接受的一项调查显示，其压疮患病率达到13.7%，其中院内压疮患病率达到6.1%［1］。压疮会增加患者的痛苦，降低个人生活质量，甚至可能会提高死亡的风险［2］。压疮的预防和护理是临床护理工作的重要环节，也是基础护理水平的体现。作为护理管理部门，如何进行科学、高效的组织管理显得尤为重要。目前，许多医疗机构的护理管理部门对压疮的管理实行表格式的纸质或电子上报形式，也有部分医院使用结构化电子病历，进行数据的自动统计和分析［3］。但此类方法仅能使护理管理部门对压疮发生率等终末的数据化资料实施监控，而无法对护理过程中压疮的发展、转归和干预措施的落实等描述性资料进行全程动态监控。我院护理部2012年7月将信息系统应用于实施压疮的全程、动态管理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 方法

1.1 高危压疮全程管理体系的建立 有报道［4］对压疮护理专家进行问卷调查，62%的被调查者不同意“所有压疮都是可以预防的”这一说法。重病或患多种疾病的患者在采取预防措施后仍有可能发生压疮，且经常较难治疗［2］。对于这些具有高度压疮风险的患者，我院制定了高危压疮预报管理制度，实行责任护士—压疮管理专业组成员—护理单元护士长—压疮管理核心组护士长—护理部五级防治和管理体系。

1.1.1 责任护士 每位患者入院或转入后，由责任护士在4h内进行压疮风险性评估，预报高危压疮。符合高危压疮标准的患者有三类：第一类为Braden评分≤9分的患者；第二类为符合以下四项必备条件中的2项以上者：（1）Braden评分在10～12分；（2）持续强迫体位；（3）因生命体征不稳定限制翻身；（4）持续大小便失禁；第三类为同时符合上述1项必备条件及以下辅助条件3项以上者：（1）高位截瘫／偏瘫；（2）白蛋白≤30g／L；（3）昏迷；（4）水肿（中、重度）；（5）BMI≤15；（6）骨盆骨折。评估结果符合高危压疮预报条件的患者，住院期间责任护士需每周复评一次，当复评结果不符合高危压疮预报条件时，需及时解除高危压疮风险报告。除新入院和转入的患者外，当患者病情变化或实施手术时，也需进行压疮风险性评估。

1.1.2 压疮管理专业组成员 医院成立压疮管理专业组，由一名专业经验丰富并经过规范化培训后获得“国际皮肤伤口造口护理师”证书的护士长担任组长，每个护理单元遴选一名通过院内压疮专业知识系统培训和考核的骨干护士担任组员。专业组每月召开成员会议一次，反馈全院压疮发生和防治管理情况，分析院内发生的压疮病例，总结、制定压疮防治的持续质量改进措施。每季度至少举行一次由全体成员参加的专业学术活动，传递压疮防治和管理的新理念、新进展，交流、分享压疮预防和治疗工作中的经验、体会及所困惑的问题。

当责任护士对患者的压疮风险评估结果符合高危压疮预报条件时，需向本单元压疮管理专业组成员汇报，由专业组成员进行复评，复评符合者与责任护士共同制定针对性的预防措施，向患者家属知情告知，向护士长汇报，24h内向护理部申报。

1.1.3 护理单元护士长 护士长对高危压疮的管理内容包括：（1）抽查本单元新入院或新转入患者的压疮风险性评估是否落实；（2）督查高危患者的预防措施是否已制定并实施；（3）每周至少一次对本单元已预报的高危压疮患者的风险性评估和预防措施落实情况进行检查。

1.1.4 压疮管理核心组护士长 医院压疮管理核心组组长由压疮管理专业组组长兼任，组员由院内发生压疮风险性较高的护理单元护士长和科护士长担任，共24位护士长，分成12个小组，每组2人。除门诊和消毒供应中心外，全院38个护理单元，每组分管3～4个护理单元。当护理单元提交高危压疮报告后，分管的核心组护士长于24h内到相应单元，对上报的高危压疮患者进行评估，对科室制定的防范措施进行检查和指导，并提出建议。

1.1.5 护理部 护理部不定期地对上报的高危压疮患者抽查其防范措施的落实情况和皮肤情况，并提出建议措施。

1.2 压疮全程管理体系的建立 压疮管理的组织体系与高危压疮相一致。当患者入院、入科或在住院过程中发生压疮时，责任护士对压疮的部位、范围、分度及压疮区皮肤的伴随情况如湿疹、潮湿、水肿和创面进行具体评估和描述，压疮管理专业组成员复评后，根据压疮现状选择合适的防治措施和创面处理方法，向患者家属知情告知，向护士长汇报，24h内向护理部申报压疮。护理单元护士长、压疮管理核心组护士长和护理部的管理流程同高危压疮，主要是对压疮的治疗和处理措施落实情况进行定期和不定期的检查、指导。在压疮全程护理过程中，各级人员按职责填写创面深度和面积动态、处理措施及压疮和疾病的转归，如治愈、好转、恶化、出院、死亡等。

1.3 信息化在高危压疮和压疮全程管理体系中的实施 以上高危压疮和压疮管理流程的实施记录均在智能化护理管理系统的压疮管理模块内完成，包括各级人员所进行的评估、复核、申报、创面描述、定期督查、建议措施反馈和压疮转归等。

1.3.1 按压疮防治和分级管理制度设定各级护理人员访问和修改权限 责任护士、压疮专业组成员和单元护士长的权限为本单元患者，压疮管理核心组护士长的权限为本人所分管督查的护理单元，护理部权限为全院护理单元。以工号和密码管理个人权限，签名和日期自动生成，除护理部外，其他人员填写提交后无法进行修改，确需修改者，必须向护理部说明原因，由护理部实施解锁后方可操作。

1.3.2 以结构化模块填写，自动生成表格 除本单元护士长和压疮管理核心组护士长的督查记录需文字输入外，患者一般情况、压疮风险性评估、压疮深度、压疮部位、压疮面积和所采取的防治措施等均设置了多项可选择的内容，填写者只需对选项进行选择即可，填写后自动生成完整的表格形式。

1.3.3 实时自动显示相关信息的变更 如患者转科时自动变更病区、床号和对应管理人员权限；下级护士提交后，上级护士的系统界面内可自动显示提醒信号等。

1.3.4 全程动态管理 高危压疮自预报到复核、预防措施实施、定期评估、上级护士督查结果和建议，直至解除高危风险或发生压疮、出院、死亡；压疮自申报到复核、创面处理、创面定期评估、上级护士督查结果和建议，直至压疮愈合或出院、死亡，均全程动态、连续管理。

1.3.5 具有自动统计和分析功能 设计压疮和高危压疮统计分析表，在各级人员访问权限范围内，可查询自定义时间段内的高危压疮和压疮一览表及统计分析表，亦可导出、下载，数据均为信息系统从压疮管理模块和住院患者信息模块中自动提取和统计。导出后的压疮统计分析（表1），高危压疮统计分析（表2）。

表1 压疮统计分析表

表2 高危压疮统计分析表

2 效果

2.1 规范了压疮管理流程 全程信息化压疮管理体系实施后，压疮上报和管理流程细化，各级人员职责明确。压疮全程管理中每一步实施的时间、措施均一目了然，有利于护理管理部门进行实时监控，及时发现问题，进行持续改进。同时，由于受到管理部门的实时监控，各级护理人员执行流程的规范性和自觉性提高了，压疮防治措施的落实率也提高了。

2.2 提高了压疮上报正确率 实行全程信息化管理体系以前，本院压疮和高危压疮是通过电子书写和打印表格上报，当压疮转归时护理单元再递交一份转归报告，患者转科时需随带纸质的压疮报告表。由于过程中患者动态未能及时更新，导致护理管理部门不能及时收到医院最新的压疮进展动态信息，因患者转科或移床导致的重报、漏报和前后信息不一致的情况也常发生。而护理部每季度进行压疮和高危压疮的统计、分析时，需到每个护理单元一一核实上报情况。信息化全程管理体系实施一年来，此类问题得到了有效的解决，压疮上报正确率提高了6.87%（表3）。

表3 全程信息化管理体系实施前后压疮上报情况比较（%）

2.3 减少了病区护士压疮记录和上报的时间 病区护士在信息系统内记录压疮和高危压疮的评估、防治措施时，只需通过菜单选择正确选项即可，无需书写较多的文字，结构化模块填写也无需考虑排版问题，从而使记录更为简单、快捷。同时，病区不必再保留纸质的报告表格，护士不必离开病区到护理部上交纸质表格，转科时也不必随带压疮报告表。总之，使病区的工作流程更简洁，护士在压疮报告上所用时间也明显减少。

2.4 提高了护理管理部门对压疮防治质量控制的工作效率 我院护理部每季度对全院压疮发生情况作汇总统计和分析，以往需由专人将护理单元上报的数据录入Excel表格进行统计，还需向信息部门索取在院患者总数、出院患者总数等数据方可统计，且无法对压疮发生过程中创面进展和防治措施等资料进行分析。实施全程信息化管理体系以后，统计分析工作变得简便、完整、灵活，可对压疮防治情况进行不同时间段的目标性监测，提高了护理管理部门对压疮防治质量控制的工作效率。

3 讨论

3.1 需建立良好的压疮防治质量管理氛围 美国“质量管理之父”戴明认为，在质量问题产生的根本原因中，85%与系统管理因素相关，而仅15%与个体因素相关。全程信息化管理体系使压疮的防治过程显得透明化，这就要求护理管理者首先树立无惩罚上报的管理理念，将压疮防治管理中存在的问题着眼于系统和流程，而不对个体进行惩罚，避免对临床护士产生压力，出现害怕心理而瞒报、漏报。

3.2 要重点加强过程的动态管理 压疮的发生、发展和防治是一个连续、动态的过程，因此，压疮的管理也应变终末管理为过程管理，才能做到科学、有效的监控。护理管理部门应重点监控患者压疮全程发生发展和防治过程，而不能只关注结果中的一些数据性资料。只有这样，才能找出真因，制定针对性的持续改进措施，提高压疮防治质量的管理效果，将质量控制环节前移。

3.3 应用过程中要及时完善和更新知识 该系统由本院压疮护理和管理专家协同信息技术人员共同合作构建的，我们体会，护理人员的专业知识起着关键性的作用。医学知识和技术的发展日新月异，压疮相关的知识和技能也必须及时更新才能体现其科学性、前瞻性。2007年美国国家压疮咨询小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将压疮的定义更新为：“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处”。提出“压疮是多因素综合作用的结果”，同时将压疮的分期更新为：疑似深部组织损伤期、Ⅰ～Ⅳ期和难以分期［5］。在压疮预防措施和压疮创面处理措施的选项设定时，我们摒弃了传统的使用气垫圈、按摩骨突处、使用烤灯、使用抗生素湿敷等经研究证实是不科学的措施，而引入了有循征依据的、理念较新的措施如：使用气垫床、使用透明保护膜、使用水胶体敷料、坐轮椅者定时抬臀、营养支持等。

3.4 不足和展望 该体系在实践过程中，我们也发现其尚存在一定的不足之处。主要是压疮统计分析表内的“院内压疮发生率”，按院内发生压疮数和同期入院患者数的比值计算时，对一些住院时间较久的患者，两者可能存在不一致性，尤其在进行较短时期内的统计时误差会较大，有待于实践中进一步校正和探索。

［1］Vangilder C，Macfarlane G，Meyer S，et al.Body mass index，weight and pressure ulcer prevalence：an analysis of the 2006－2007international pressure ulcer prevalence surveys［J］.J Nurs Care Qual，2009，24（2）：127－135.

［2］翟海龙.对于压疮认识的几点辨析［J］.中华护理杂志，2011，46（4）：411－412.

［3］胡宏鸯，冯金娥，叶志弘.皮肤管理和压疮监控系统的建立和应用［J］.中华护理杂志，2006，41（2）：175－177.

［4］Brandeis GH，Berlowitz DR，Katz P.Are pressure ulcers preventable？A survey of experts［J］.Adv Skin Wound Care，2001，14（5）：244－248.

［5］Black J，Baharestani M，Cuddigan J，et al.National pressure ulcer advisory panel’s updated pressure ulcer staging system［J］.Dermatol Nurs，2007，19：343－349.