RDS早产儿临床分度与早期血清基础皮质醇和促皮质素水平的相关研究

陈俊操 彭华保 谭若锟 费淑兰 朱文军

RDS是早产儿常见疾病，胎龄越小发生率越高，RDS的发生是由于肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏所导致。PS是一种肺泡II型上皮细胞合成及分泌的由多种PS相关蛋白组合成的混合物，其水平与胎龄大小相关，胎儿25周左右开始合成PS，随着胎龄的增加而逐渐增加。有研究报道[1]，PS与胸片分级有关，PS缺乏越严重，肺野透亮度越低，胸片表现越严重。本研究以RDS早产儿为研究对象，根据初次胸片结果（生后6h内）进行临床分度，分为轻度RDS（I～II级）和中重度RDS（III～IV级），对RDS早产儿早期血清基础皮质醇和ACTH水平与RDS临床分度的相关性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组47例早产儿来源于2011年7月～2012年4月入住南华大学附属郴州市第一人民医院NICU的RDS早产儿；RDS早产儿组根据首次胸片（生后6h内）结果分为轻度RDS组（I～II级）和中重度RDS组（III～IV级）。纳入条件：胎龄30～34周，生后24h内入院；所有对象均为自然受孕和自然分娩。

1.2 剔除标准

1.2.1 母亲因素 妊娠后期母亲应用糖皮质激素，母亲有妊娠高血压、妊娠糖尿病等严重妊娠合并症，母亲有家族遗传代谢性疾病。

1.2.2 胎儿及新生儿因素 胎儿及新生儿有免疫缺陷性疾病，原发性肾上腺疾病或继发性肾上腺功能不全、遗传代谢性疾病、宫内发育迟缓、出生时重度窒息史、溶血性黄疸、血浆白蛋白低于25g/L、严重的先天性疾病如先天性心脏病、出生后应用糖皮质激素治疗，生后7d合并其他严重疾病，如呼吸道感染性疾病、肺出血等。

1.3 诊断标准

1.3.1 RDS诊断标准[2](1)早产儿生后6～12h内出现呼吸窘迫；(2)呼吸急促（＞60次/min）、呻吟、吸气三凹征等呼吸困难的表现；(3)呼吸窘迫呈逐渐加重，间有呼吸暂停；(4)胸片提示RDS：RDS I级（毛玻璃样改变），RDS II级（支气管充气征），RDS III级（白肺），RDS IV 级（肺容量减少）。

1.3.2 测定方法 入选对象均在生后24h内及生后第7d清晨8∶00～9∶00采集空腹状态下外周静脉血2mL，采用化学发光法测定血清皮质醇和促肾上腺皮质激素值。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 观察组共47例（男30例，女17例）RDS早产儿符合入选标准，平均胎龄为（31.80±1.5）周，出生平均体质量（2009.400±0.269)g；其中符合轻度RDS标准共26例，符合中重度RDS标准共21例。

2.2 轻度RDS组与中重度RDS组生后24h内、生后第7d血清基础Cor和ACTH水平比较 轻度RDS组与中重度RDS组比较，生后24h内的血清基础Cor水平及ACTH水平比较，差异无统计学意义；生后第7d血清基础Cor水平及ACTH水平比较，差异无统计学意义（见表1）。

表1 轻、中重度RDS早产儿生后早期血清基础Cor和ACTH水平比较

3 讨论

近年来，随着早产儿出生率的升高，RDS的发生率也在不断的升高[1]，有关早产儿RDS发生率的报道，胎龄在23～25周的早产儿为91%，胎龄在26～27周的早产儿为88%，胎龄在28～29周的早产儿为74%，胎龄在30～31周的早产儿为52%[3]。目前，针对RDS的病因、治疗及预后等方面在国内外有较多学者进行了系统的研究，RDS的治愈率明显提高，RDS的主要病因是由于PS缺乏，其发生率与胎龄的大小密切相关。有研究证实[4]，PS的合成及分泌与血清基础皮质醇密切相关，其主要机制是由于糖皮质激素与肺泡II型细胞的高亲合力受体结合形成受体复合物，激活后与靶细胞基因的糖皮激素受体反应位点相结合，从而产生多种PS蛋白，最终作用于肺泡II型细胞促进PS的合成与分泌。有关早产儿血清基础皮质醇水平与疾病的研究中[5]，有关危重症尤其是脓毒症休克的患者的研究报道[6]，血清基础皮质醇处于低水平，也有报道危重症早产儿血清基础皮质醇水平相对非危重症早产儿偏高[7]，丁素芳等[8]对一组危重RDS早产儿血清基础Cor水平的研究中，与非RDS危重早产儿进行对比，发现RDS危重早产儿血清基础皮质醇水平在生后1、4、10d高于对照组血清基础皮质醇水平，并与疾病程度有关，Fatma Nar Sari等[9]报道小于37周早产儿生后第5～7d血清基础皮质醇水平及ACTH刺激后血清皮质醇水平与临床结果无相关，包括慢性肺疾病（CLD）。在本研究的前期研究中，以RDS早产儿为观察组，以健康早产儿及健康足月儿为对照组，探讨了RDS早产儿早期血清基础皮质醇和ACTH水平的变化以及与CLD的相关性，结果发现RDS早产儿早期血清基础皮质醇水平的变化与疾病的转归过程的严重程度有关，还显示，胎龄在30～34周的RDS早产儿早期血清基础皮质醇和ACTH水平不能作为CLD的预测指标，是否RDS早产儿血清基础皮质醇和ACTH水平的变化与胸片改变是否有关，目前尚未见相关报道。

根据胸片结果，RDS严重性分为I～IV级，胸片分级与PS有关，PS缺乏越严重，则肺泡被压缩越严重,使肺泡通气不良而导致肺不张,胸片表现越严重，常表现为两肺透亮度减低和细颗粒状阴影，当肺泡出现普遍不张，则会出现吸气时气体不能进人肺泡大量的气体滞留于气道，由于吸入压力过大使肺泡管和支气管过度扩张，形成支气管充气征[1]。RDS早产儿的胸片的表现主要取决于充气肺泡和萎陷肺泡的比例，因为上肺较下肺成熟相对较早，往往下肺野颗粒状影较明显。胸片上肺野透亮度的高低常能反映肺泡充气和蒌陷的程度，与肺发育的情况以及疾病受累范围密切相关，临床工作中常根据胸片的特征性改变对RDS进行分度来评估患儿的病情轻重，指导治疗和判断预后。由于PS的合成与皮质醇密切相关，皮质醇的分泌受ACTH水平的影响，且PS与RDS的分级相关[1]，于是通过RDS早产儿出生后首次胸片（出生6h内）的结果，分为轻度RDS组（I～II级）及中重度RDS组（III～IV级），对2组早期血清基础皮质醇和ACTH水平进行对比，结果2组间的差异无统计学意义，提示RDS早产儿早期血清基础皮质醇和ACTH水平与RDS的临床分度不相关，尚不能作为RDS临床分度的预测指标。虽然血清基础皮质醇与PS合成及分泌有关，但可能并非决定因素，PS的合成与分泌，PS含量多少受诸多因素影响，分析可能的原因是本研究对象仅为30～34周的RDS早产儿，不排除所选对象存在胎龄、体质量的差异所致。

综上所述，胎龄30～34周RDS早产儿早期血清基础皮质醇和ACTH水平尚不能作为RDS临床分度的预测指标，是否与胎龄、体质量等因素的差异存在相关还有等进一步研究，今后对RDS早产儿早期血清皮质醇和ACTH水平与RDS临床分度的研究中需要对更多的不同胎龄、不同体重的RDS早产儿进行随机对照研究。

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