利妥昔单抗应用前后Ki-67在弥漫性大B细胞淋巴瘤的表达与意义

吴国才 王珍

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是成人非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)中最常见的类型[1]。国内淋巴瘤病理学统计资料显示，DLBCL在中国人NHL中约占55%。Ki-67仅在增殖细胞核中表达，被作为判断淋巴瘤增殖活性的指标[2]。尽管Ki-67在DLBCL中的预后作用仍存在争议[3]，但在利妥昔单抗应用之前多数研究认为Ki-67高表达提示DLBCL预后不良[4-5]。利妥昔单抗联合化疗使DLBCL患者的预后显著改善[6]，也改变了其部分预后因素的预后价值[7-9]。本研究收集了119例分别接受CHOP或R-CHOP治疗且IPI相匹配的DLBCL患者的临床资料，旨在评价利妥昔单抗应用前后Ki-67表达在DLBCL中的预后意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月～2012年6月经广东医学院附属医院病理科确诊的DLBCL 119例。其中72例原发于淋巴结内（60.5%），以颈部淋巴结多见，其次是腋窝和腹股沟淋巴结；47例原发于淋巴结（39.5%），以胃肠道多见，其次是扁桃体、睾丸、肝脾和其它部位。

1.2 方法 取石蜡包埋的组织标本切片、HE染色，然后在光镜下进行细胞形态学观察。采用免疫组织化学EnVision法，一抗为鼠抗人Ki-67(北京中杉金桥，1∶200)，PBS为一抗设阴性对照，二抗PV-9000（广州深达），常规抗体标记后采用二氨基联苯胺显色，苏木精复染后显微镜下观察，细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性细胞。

1.3 治疗方案 119例患者按治疗方案分为2组，其中CHOP方案50例，R-CHOP方案69例。CHOP方案：环磷酰胺750mg/m2，静脉滴注第1d；吡柔比星50mg/m2，静脉滴注第1d；长春新碱1.4mg/m2，静脉滴注第1d；泼尼松60mg/m2，口服第 1～5d。R-CHOP 方案：利妥昔单抗 375mg/m2静脉滴注第1d；第2d开始CHOP方案。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析。2组临床特征的基线可比性采用χ2检验；总体生存(OS)定义为从确诊当天至死亡或末次随访时间。无进展生存(PFS)定义为从确诊至复发、进展或死亡或末次随访时间。单因素预后分析采用Kaplan-Meier和log-rank检验；多因素预后分析Cox比例风险模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征 119例DLBCL患者，男∶女比例为1.83∶1；年龄 21～80 岁，平均(50.4±12.8)岁；随访时间 1～76个月，平均(27.4±20.9)个月。3年OS和PFS分别为69.5%和59.6%。按治疗方案分组，CHOP与R-CHOP 2组的IPI评分相配对，无明显区别（P=0.367）。2组的基本资料，如性别、年龄、B症状、LDH水平、Ann Arbor分期、结外累及数目、ECOG比较，差异均无统计学意义(见表1）。

2.2 Ki-67表达 Ki-67表达阳性的细胞数15%～100%，平均 75%。从低到高以 5%为界(60%、65%、70%、75%、80%、85%和90%)，Log-rank检验提示以85%为分界时OS的统计学差异最显著。119例DLBCL患者标本，Ki-67高表达者(≥85%)占 34例（28.6%），低表达者占85例（71.4%）。Ki-67高表达多见于 IPI 3～5分患者（P=0.039），与患者的性别（P=0.672）、年龄（P=0.201）、B症状（P=0.953）、LDH水平（P=0.644）、Ann Arbor分期（P=0.480）、结外累及数目（P=0.117）、ECOG（P=0.790）无明显相关性。Ki-67表达在CHOP与R-CHOP2组间无显著差异（P=0.268）。

2.3 预后分析 Ki-67高表达组2年OS和PFS分别为46.3%和45.5%，明显劣于低表达组的85.0和76.4%（P＜0.001，P=0.001）。在 CHOP组：Ki-67高表达提示不良的OS和 PFS（P=0.002，0.034）（见图 1）；多因素分析显示，Ki-67表达是独立于IPI影响患者OS（HR=4.876，95%CI=1.521-15.628，P=0.008）和 PFS（HR=2.527，95%CI=1.297-6.607，P=0.006）的独立预后因素。在R-CHOP组：Ki-67高表达同样提示较差的 OS 和 PFS（P=0.004，0.034）（见图 2）；多因素分析显示，Ki-67高表达是影响患者OS（HR=4.224，95%CI=1.456-12.254，P=0.008）和 PFS（HR=7.230，95%CI=1.957-26.702，P=0.003）的唯一独立预后因素。

表1 DLBCL患者的临床基本特征

图1 Ki-67不同表达水平在CHOP方案治疗组DLBCL患者的OS(A)和PFS(B)

图2 Ki-67不同表达水平在R-CHOP方案治疗组DLBCL患者的OS(A)和PFS(B)

3 讨论

DLBCL是一种高度异质性的侵袭性淋巴瘤，可发生于任何年龄，但以中老年人常见，男性居多。随着利妥昔单抗联合化疗的广泛应用，DLBCL患者的预后已经得到了明显的改善，单仍有30%～45%的患者表现为原发耐药或者缓解后复发。因此在利妥昔单抗时代，仍需积极寻找各种新的预后因素，来区分预后不同的DLBCL 患者，予以可能的个体治疗。

目前，认为利妥昔单抗可能主要通过补体依赖和抗体依赖的细胞毒作用以及直接诱导细胞凋亡发挥抗肿瘤作用。尽管其作用机制尚未完全明确，但是不容忽视的是利妥昔单抗在改善DLBCL 预后的同时[6]，也使得部分已知的DLBCL预后因素失去了预后价值[7-9]。BcL-2阳性过去被认为是接受传统化疗的DLBCL患者的不良预后因素，但是在接受利妥昔单抗联合化疗的老年DLBCL患者中BcL-2阳性和阴性患者的预后无明显差别[8]。基于免疫组化检测 CDl0、Bcl-6、Mum-1定义的Hans模型也随着利妥昔单抗的应用失去了预后意义[9]。R-IPI（revised IPI）被建议用于判断利妥昔单抗治疗的DLBCL患者预后[7]。

Ki-67与DLBCL预后的关系一直存在争议[3]。在利妥昔单抗应用之前，多数研究认为Ki-67高表达为DLBCL的不良预后因素[4-5]，也有部分报道认为Ki-67低表达为不良预后因素[10]，还有研究认为Ki-67表达与预后无明显相关性[11]。造成这种现象的原因可能与患者的异质性、治疗方案的差异、样本量、方法的选择和不同的cut-off值有关。在利妥昔单抗联合化疗作为标准治疗后，Ki-67高表达提示DLBCL预后不良[12-13]，但报道有限。本组的119例DLBCL患者中，Ki-67高表达者占28.6%，多见于中高危以上的患者，与复发无明显相关性，与Yoon DH等[13]报道的结果不相一致，造成这种现象的原因可能与样本量不同有关。本研究中将患者分为基本临床资料可比的CHOP与R-CHOP 2组，分别探讨Ki-67表达与预后的关系。结果显示，无论在CHOP组还是R-CHOP组，Ki-67高表达均是DLBCL患者预后不良的因素。尽管我们的研究由于样本量相对较少、随访时间较短等有限性，需要通过大样本的随机对照研究以验证。但是目前的结果仍旧可以提示Ki-67均可帮助判断DLBCL患者的预后。

综上所述，本研究提示利妥昔单抗应用前后，Ki-67高表达均是DLBCL的不良预后因素。免疫组化常规检测Ki-67的表达仍有助于帮助预测DLBCL的预后。

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