医疗保险付费方式下的定点医院应对策略

朱苏谨

摘要:社会医疗保险管理机构对医院付费方式的不断变革，对医院的效益形成了制约与控制。本文旨介绍在现行医保支付制度下，黄石市中心医院的医保管理工作的概况，通过实际工作总结管理方法与经验，探讨了该类业务对医院效益产生的影响以及医院的应对策略，为读者提供了借鉴与参考。

关键词:医疗保险医保支付制度总额控制

一、医疗保险与医疗服务

医疗保险是由特定的组织或机构经办，通过政策法规或契约，在一定人群中筹集医疗保险基金，对参保人补偿因疾病造成经济损失的一系列政策、制度和办法。

随着社会经济及医学的发展，医疗费用也在迅速膨胀，合理控制医疗费用已成为医疗保险方不得不考虑的问题。医疗保险方把向参保人赔偿改为直接向医疗服务提供方补偿成为一种控制费用的有效方式。由此便形成了一种三角关系的医疗保险形式（图1）。在这种形式中，医疗保险方作为付款人通过一定的支付方式向医疗服务提供方支付参保人的医疗费用。处于主导地位的医疗保险方可以通过对医疗服务监督、评价决定支付量，约束医疗服务提供方。我国正在推行实施的城镇职工基本医疗保险就是采用此形式。

图1 医疗保险形式

二、我国医疗保险制度及付费方式的改革

根据人力资源社会保障部于2011年5月发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），“推动建立以基金预算管理和总额控制为基础、激励与约束并重的支付制度”成为医疗保险制度改革的方向。

其中，总额控制是实施各种付费方式的前提和基础。医保经办机构每年度综合测算当年医保基金实际支付规模、编制支出预算，确定年度总额控制指标并与定点医疗机构沟通协商后分解至各家医疗机构。结算时，按月向医疗机构支付费用，年度中期视情况进行总额控制指标的微调，年末进行清算。

三、总量控制付费方式下的案例研究

(一)总量控制付费方式概况

湖北省黄石市中心医院（暨湖北理工学院附属医院）是黄石地区唯一的综合性三甲医院、黄石市红十字医院、黄石市120急救中心。同时也是华中科技大学同济医学院、武汉大学医学院、湖北科技学院等医学院校的教学医院。

自2012年起，黄石市医保局对黄石市中心医院采取的是总额控制下的复合付费方式，即在全年医疗费用总量预算的基础上，采取以“单病种结算”方式为主的“复合式结算”方式。年末清算按照“节余奖补，超支分摊”的原则，在医疗服务协议中约定了年终结算的办法，并同步出台了《黄石市城镇基本医疗保险住院医疗费用管理办法》（黄人社规[2013]3号）。管理办法与医保服务协议紧密结合，依托医保服务协议进行日常监管，依托管理办法进行年终考评。管理办法中设置了均次统筹费用、均次住院日、转诊率、住院人头人次比、个人医保自付比例、药品占比、医保患者满意度等指标进行考核。考评分数作为医疗机构年度超预算总额统筹基金补偿比例的重要参考依据。对于符合控制指标的医疗费用，纳入“节余奖补，超支分摊”的清算范围。

在这种付费方式下，医院超支的部分医疗费用将由医院承担。医保付费将直接影响医院的发展和医生的收入，因此医院医疗保险管理最重要的任务是考虑如何提高偿付率。

(二)医院应对策略

医疗服务提供方（医院）在现阶段仍需要自负盈亏，面对自我生存与发展压力下，医院、医生必须有节制地使用医疗资源。因此，中心医院围绕医疗保险的支付方式，制定了一系列应对措施，以保证医院的良好运行。

1、强化内部监督检查和奖惩

一是完善管理机构和管控制度，加大对均次统筹费用、均次住院日、转诊率、药品占比等指标的日常考核力度。二是从事后监管延伸到事中和事前监控，完善医保住院费用审核功能，院医保办公室每月组织相关人员对各科室医疗保险管理情况进行检查，掌握参保人员对科室执行医保政策的满意率，及时纠正发现的问题。三是成立了医保病历质量审核组，负责医保病人日常费用、出院病历的审核和监督工作，对出现参保患者投诉和医保部门审核病历核减违规费用的，业经查实，按照医院医保管理办法对科室、个人予以奖惩，切实提高医护人员的控费意识和执行医疗保险政策的自觉性。

2、制定单病种诊疗管理流程

单病种包干标准是医保经办机构根据该病种临床路径测算的费用再下浮10%-30%所确定的。单病种病人的医疗服务涉及到医院的各个科室，如药剂科、检验科、手术、麻醉、放射科、住院科室等，是一个多环节相互衔接、密切配合的过程。为保证优质的医疗服务，医院制定了单病种管理流程，加强单病种成本核算。一是医院根据临床路径制定单病种诊治流程，包括入院后必备检查项目、麻醉方式、住院标准、住院时间等；二是根据医疗服务流程和各诊治环节的成本高低，制定收费流程，把单病种包干费用分解包干到各医疗服务科室，明确这些科室按什么标准收到医疗费用，杜绝浪费，降低成本，以合理的费用提供优质服务，争取更多的病员前来就诊。

3、创新医院医保财务管理办法

医保对医院的考核方法有：月度考核、年度综合考核、医疗审核扣付、预留金考核等。在医保总额预付方式与医院医疗保险欠费存在差异的情况下，医院通过创立“应收医疗款-医保超标（结余）”科目实行会计核算，反映医院收到每月拨来的总额预付款与“医院应收医疗款-医保统筹基金”帐户余额之间的差额。并参照上一年度医保扣款的比例，确定今年标准提取“坏帐准备”，根据医保经办机构当年度的医保决算文件，结转“医院应收医疗款-医保统筹基金”帐户余额。对医保审核扣付、现场监管、督查扣付在当月直接列支。医保经办机构年度决算后返回的部分超标费用冲抵该科目。

4、采取多项辅助手段控制费用增长

(1)每周公布在院患者费用排名和长期在院患者排名，提醒医生注意控制费用和住院时间。

(2)每天抽查在院患者的用药情况，每周统计在院患者用药信息。对出院患者医保指标进行统计汇总，形成分析报告并及时反馈给科室，与有关科室一起制定改进措施。

(3)建立医保管理综合评价体系，通过对均次住院日、转诊率、住院人头人次比、个人医保自付比例、药品占比、医保患者满意度等指标进行考核，并与年度综合考核挂钩。

(4)舆论引导与适度经济处罚相结合，形成奖优罚劣的激励约束机制。一方面，每月对科室超支金额、比例等指标进行单项排名并进行公示；另一方面，对超支病历进行抽查，对超支金额较高的病历逐一检查，并对疑难病例组织专家进行审议，对存在不合理检查、不合理治疗的，给予处罚。

四、结束语

社会医疗保险管理机构对医院付费方式的不断变革，对医院的效益形成了制约与控制。在这种情况下，医院应不断深化管理手段，通过控制成本，提高收益等方式加强自身竞争力，以更低廉的成本为广大患者提供更优质的服务。从而使医院自身发展与社会卫生事业进步的目标相协调，形成良性的循环。

摘要:社会医疗保险管理机构对医院付费方式的不断变革，对医院的效益形成了制约与控制。本文旨介绍在现行医保支付制度下，黄石市中心医院的医保管理工作的概况，通过实际工作总结管理方法与经验，探讨了该类业务对医院效益产生的影响以及医院的应对策略，为读者提供了借鉴与参考。

关键词:医疗保险医保支付制度总额控制

一、医疗保险与医疗服务

医疗保险是由特定的组织或机构经办，通过政策法规或契约，在一定人群中筹集医疗保险基金，对参保人补偿因疾病造成经济损失的一系列政策、制度和办法。

随着社会经济及医学的发展，医疗费用也在迅速膨胀，合理控制医疗费用已成为医疗保险方不得不考虑的问题。医疗保险方把向参保人赔偿改为直接向医疗服务提供方补偿成为一种控制费用的有效方式。由此便形成了一种三角关系的医疗保险形式（图1）。在这种形式中，医疗保险方作为付款人通过一定的支付方式向医疗服务提供方支付参保人的医疗费用。处于主导地位的医疗保险方可以通过对医疗服务监督、评价决定支付量，约束医疗服务提供方。我国正在推行实施的城镇职工基本医疗保险就是采用此形式。

图1 医疗保险形式

二、我国医疗保险制度及付费方式的改革

根据人力资源社会保障部于2011年5月发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），“推动建立以基金预算管理和总额控制为基础、激励与约束并重的支付制度”成为医疗保险制度改革的方向。

其中，总额控制是实施各种付费方式的前提和基础。医保经办机构每年度综合测算当年医保基金实际支付规模、编制支出预算，确定年度总额控制指标并与定点医疗机构沟通协商后分解至各家医疗机构。结算时，按月向医疗机构支付费用，年度中期视情况进行总额控制指标的微调，年末进行清算。

三、总量控制付费方式下的案例研究

(一)总量控制付费方式概况

湖北省黄石市中心医院（暨湖北理工学院附属医院）是黄石地区唯一的综合性三甲医院、黄石市红十字医院、黄石市120急救中心。同时也是华中科技大学同济医学院、武汉大学医学院、湖北科技学院等医学院校的教学医院。

自2012年起，黄石市医保局对黄石市中心医院采取的是总额控制下的复合付费方式，即在全年医疗费用总量预算的基础上，采取以“单病种结算”方式为主的“复合式结算”方式。年末清算按照“节余奖补，超支分摊”的原则，在医疗服务协议中约定了年终结算的办法，并同步出台了《黄石市城镇基本医疗保险住院医疗费用管理办法》（黄人社规[2013]3号）。管理办法与医保服务协议紧密结合，依托医保服务协议进行日常监管，依托管理办法进行年终考评。管理办法中设置了均次统筹费用、均次住院日、转诊率、住院人头人次比、个人医保自付比例、药品占比、医保患者满意度等指标进行考核。考评分数作为医疗机构年度超预算总额统筹基金补偿比例的重要参考依据。对于符合控制指标的医疗费用，纳入“节余奖补，超支分摊”的清算范围。

在这种付费方式下，医院超支的部分医疗费用将由医院承担。医保付费将直接影响医院的发展和医生的收入，因此医院医疗保险管理最重要的任务是考虑如何提高偿付率。

(二)医院应对策略

医疗服务提供方（医院）在现阶段仍需要自负盈亏，面对自我生存与发展压力下，医院、医生必须有节制地使用医疗资源。因此，中心医院围绕医疗保险的支付方式，制定了一系列应对措施，以保证医院的良好运行。

1、强化内部监督检查和奖惩

一是完善管理机构和管控制度，加大对均次统筹费用、均次住院日、转诊率、药品占比等指标的日常考核力度。二是从事后监管延伸到事中和事前监控，完善医保住院费用审核功能，院医保办公室每月组织相关人员对各科室医疗保险管理情况进行检查，掌握参保人员对科室执行医保政策的满意率，及时纠正发现的问题。三是成立了医保病历质量审核组，负责医保病人日常费用、出院病历的审核和监督工作，对出现参保患者投诉和医保部门审核病历核减违规费用的，业经查实，按照医院医保管理办法对科室、个人予以奖惩，切实提高医护人员的控费意识和执行医疗保险政策的自觉性。

2、制定单病种诊疗管理流程

单病种包干标准是医保经办机构根据该病种临床路径测算的费用再下浮10%-30%所确定的。单病种病人的医疗服务涉及到医院的各个科室，如药剂科、检验科、手术、麻醉、放射科、住院科室等，是一个多环节相互衔接、密切配合的过程。为保证优质的医疗服务，医院制定了单病种管理流程，加强单病种成本核算。一是医院根据临床路径制定单病种诊治流程，包括入院后必备检查项目、麻醉方式、住院标准、住院时间等；二是根据医疗服务流程和各诊治环节的成本高低，制定收费流程，把单病种包干费用分解包干到各医疗服务科室，明确这些科室按什么标准收到医疗费用，杜绝浪费，降低成本，以合理的费用提供优质服务，争取更多的病员前来就诊。

3、创新医院医保财务管理办法

医保对医院的考核方法有：月度考核、年度综合考核、医疗审核扣付、预留金考核等。在医保总额预付方式与医院医疗保险欠费存在差异的情况下，医院通过创立“应收医疗款-医保超标（结余）”科目实行会计核算，反映医院收到每月拨来的总额预付款与“医院应收医疗款-医保统筹基金”帐户余额之间的差额。并参照上一年度医保扣款的比例，确定今年标准提取“坏帐准备”，根据医保经办机构当年度的医保决算文件，结转“医院应收医疗款-医保统筹基金”帐户余额。对医保审核扣付、现场监管、督查扣付在当月直接列支。医保经办机构年度决算后返回的部分超标费用冲抵该科目。

4、采取多项辅助手段控制费用增长

(1)每周公布在院患者费用排名和长期在院患者排名，提醒医生注意控制费用和住院时间。

(2)每天抽查在院患者的用药情况，每周统计在院患者用药信息。对出院患者医保指标进行统计汇总，形成分析报告并及时反馈给科室，与有关科室一起制定改进措施。

(3)建立医保管理综合评价体系，通过对均次住院日、转诊率、住院人头人次比、个人医保自付比例、药品占比、医保患者满意度等指标进行考核，并与年度综合考核挂钩。

(4)舆论引导与适度经济处罚相结合，形成奖优罚劣的激励约束机制。一方面，每月对科室超支金额、比例等指标进行单项排名并进行公示；另一方面，对超支病历进行抽查，对超支金额较高的病历逐一检查，并对疑难病例组织专家进行审议，对存在不合理检查、不合理治疗的，给予处罚。

四、结束语

社会医疗保险管理机构对医院付费方式的不断变革，对医院的效益形成了制约与控制。在这种情况下，医院应不断深化管理手段，通过控制成本，提高收益等方式加强自身竞争力，以更低廉的成本为广大患者提供更优质的服务。从而使医院自身发展与社会卫生事业进步的目标相协调，形成良性的循环。

摘要:社会医疗保险管理机构对医院付费方式的不断变革，对医院的效益形成了制约与控制。本文旨介绍在现行医保支付制度下，黄石市中心医院的医保管理工作的概况，通过实际工作总结管理方法与经验，探讨了该类业务对医院效益产生的影响以及医院的应对策略，为读者提供了借鉴与参考。

关键词:医疗保险医保支付制度总额控制

一、医疗保险与医疗服务

医疗保险是由特定的组织或机构经办，通过政策法规或契约，在一定人群中筹集医疗保险基金，对参保人补偿因疾病造成经济损失的一系列政策、制度和办法。

随着社会经济及医学的发展，医疗费用也在迅速膨胀，合理控制医疗费用已成为医疗保险方不得不考虑的问题。医疗保险方把向参保人赔偿改为直接向医疗服务提供方补偿成为一种控制费用的有效方式。由此便形成了一种三角关系的医疗保险形式（图1）。在这种形式中，医疗保险方作为付款人通过一定的支付方式向医疗服务提供方支付参保人的医疗费用。处于主导地位的医疗保险方可以通过对医疗服务监督、评价决定支付量，约束医疗服务提供方。我国正在推行实施的城镇职工基本医疗保险就是采用此形式。

图1 医疗保险形式

二、我国医疗保险制度及付费方式的改革

根据人力资源社会保障部于2011年5月发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），“推动建立以基金预算管理和总额控制为基础、激励与约束并重的支付制度”成为医疗保险制度改革的方向。

其中，总额控制是实施各种付费方式的前提和基础。医保经办机构每年度综合测算当年医保基金实际支付规模、编制支出预算，确定年度总额控制指标并与定点医疗机构沟通协商后分解至各家医疗机构。结算时，按月向医疗机构支付费用，年度中期视情况进行总额控制指标的微调，年末进行清算。

三、总量控制付费方式下的案例研究

(一)总量控制付费方式概况

湖北省黄石市中心医院（暨湖北理工学院附属医院）是黄石地区唯一的综合性三甲医院、黄石市红十字医院、黄石市120急救中心。同时也是华中科技大学同济医学院、武汉大学医学院、湖北科技学院等医学院校的教学医院。

自2012年起，黄石市医保局对黄石市中心医院采取的是总额控制下的复合付费方式，即在全年医疗费用总量预算的基础上，采取以“单病种结算”方式为主的“复合式结算”方式。年末清算按照“节余奖补，超支分摊”的原则，在医疗服务协议中约定了年终结算的办法，并同步出台了《黄石市城镇基本医疗保险住院医疗费用管理办法》（黄人社规[2013]3号）。管理办法与医保服务协议紧密结合，依托医保服务协议进行日常监管，依托管理办法进行年终考评。管理办法中设置了均次统筹费用、均次住院日、转诊率、住院人头人次比、个人医保自付比例、药品占比、医保患者满意度等指标进行考核。考评分数作为医疗机构年度超预算总额统筹基金补偿比例的重要参考依据。对于符合控制指标的医疗费用，纳入“节余奖补，超支分摊”的清算范围。

在这种付费方式下，医院超支的部分医疗费用将由医院承担。医保付费将直接影响医院的发展和医生的收入，因此医院医疗保险管理最重要的任务是考虑如何提高偿付率。

(二)医院应对策略

医疗服务提供方（医院）在现阶段仍需要自负盈亏，面对自我生存与发展压力下，医院、医生必须有节制地使用医疗资源。因此，中心医院围绕医疗保险的支付方式，制定了一系列应对措施，以保证医院的良好运行。

1、强化内部监督检查和奖惩

一是完善管理机构和管控制度，加大对均次统筹费用、均次住院日、转诊率、药品占比等指标的日常考核力度。二是从事后监管延伸到事中和事前监控，完善医保住院费用审核功能，院医保办公室每月组织相关人员对各科室医疗保险管理情况进行检查，掌握参保人员对科室执行医保政策的满意率，及时纠正发现的问题。三是成立了医保病历质量审核组，负责医保病人日常费用、出院病历的审核和监督工作，对出现参保患者投诉和医保部门审核病历核减违规费用的，业经查实，按照医院医保管理办法对科室、个人予以奖惩，切实提高医护人员的控费意识和执行医疗保险政策的自觉性。

2、制定单病种诊疗管理流程

单病种包干标准是医保经办机构根据该病种临床路径测算的费用再下浮10%-30%所确定的。单病种病人的医疗服务涉及到医院的各个科室，如药剂科、检验科、手术、麻醉、放射科、住院科室等，是一个多环节相互衔接、密切配合的过程。为保证优质的医疗服务，医院制定了单病种管理流程，加强单病种成本核算。一是医院根据临床路径制定单病种诊治流程，包括入院后必备检查项目、麻醉方式、住院标准、住院时间等；二是根据医疗服务流程和各诊治环节的成本高低，制定收费流程，把单病种包干费用分解包干到各医疗服务科室，明确这些科室按什么标准收到医疗费用，杜绝浪费，降低成本，以合理的费用提供优质服务，争取更多的病员前来就诊。

3、创新医院医保财务管理办法

医保对医院的考核方法有：月度考核、年度综合考核、医疗审核扣付、预留金考核等。在医保总额预付方式与医院医疗保险欠费存在差异的情况下，医院通过创立“应收医疗款-医保超标（结余）”科目实行会计核算，反映医院收到每月拨来的总额预付款与“医院应收医疗款-医保统筹基金”帐户余额之间的差额。并参照上一年度医保扣款的比例，确定今年标准提取“坏帐准备”，根据医保经办机构当年度的医保决算文件，结转“医院应收医疗款-医保统筹基金”帐户余额。对医保审核扣付、现场监管、督查扣付在当月直接列支。医保经办机构年度决算后返回的部分超标费用冲抵该科目。

4、采取多项辅助手段控制费用增长

(1)每周公布在院患者费用排名和长期在院患者排名，提醒医生注意控制费用和住院时间。

(2)每天抽查在院患者的用药情况，每周统计在院患者用药信息。对出院患者医保指标进行统计汇总，形成分析报告并及时反馈给科室，与有关科室一起制定改进措施。

(3)建立医保管理综合评价体系，通过对均次住院日、转诊率、住院人头人次比、个人医保自付比例、药品占比、医保患者满意度等指标进行考核，并与年度综合考核挂钩。

(4)舆论引导与适度经济处罚相结合，形成奖优罚劣的激励约束机制。一方面，每月对科室超支金额、比例等指标进行单项排名并进行公示；另一方面，对超支病历进行抽查，对超支金额较高的病历逐一检查，并对疑难病例组织专家进行审议，对存在不合理检查、不合理治疗的，给予处罚。

四、结束语

社会医疗保险管理机构对医院付费方式的不断变革，对医院的效益形成了制约与控制。在这种情况下，医院应不断深化管理手段，通过控制成本，提高收益等方式加强自身竞争力，以更低廉的成本为广大患者提供更优质的服务。从而使医院自身发展与社会卫生事业进步的目标相协调，形成良性的循环。