中西医结合治疗毒性弥漫性甲状腺肿合并糖尿病的疗效观察

门淑芹，肖强

（1.山东省东营现河医院 内科，山东 东营 257068；2.山东省东营胜利油田机关医院 糖尿病科，山东 东营 257000）

中西医结合治疗毒性弥漫性甲状腺肿合并糖尿病的疗效观察

门淑芹1，肖强2Δ

（1.山东省东营现河医院 内科，山东 东营 257068；2.山东省东营胜利油田机关医院 糖尿病科，山东 东营 257000）

目的探讨中西结合治疗毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）合并糖尿病的临床疗效。方法将2010年6月～2011年6月间在山东省东营现河医院门诊或住院治疗的Graves病合并糖尿病患者50例，随机分为观察组（n=25）和对照组（n=25）。对照组采用常规西医治疗方案，观察组在西医治疗的基础上根据中医理论进行辩证分型，采用对应中药来进行治疗。2组患者均在治疗8周后进行疗效评估。结果观察组总有效率为90%，高于对照组的 80%（P＜0．05）；治疗后 2 组胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR），血清总三碘甲腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3），血清总甲状腺素（total thyroxine，TT4）水平均明显降低，促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）明显升高，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0．01）。治疗组 TT3，TT4，TSH 改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01）。结论中西医结合治疗 Graves病合并糖尿病疗效确切。

毒性弥漫性甲状腺肿；糖尿病；中西医结合治疗；疗效观察

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月～2011年6月间在山东省东营现河医院确诊并治疗的同时合并有Graves病和糖尿病的患者50例，并按随机分组原则分为对照组和观察组各25例。观察组男 5例，女 20例，年龄 25～45岁，平均（37.8±4.1）岁，病程3～11年，平均（7.1±3.2）年；其中合并有Graves眼病的5例，甲状腺毒症心脏病的3例，合并高血压的7例，合并糖尿病视网膜病变5例。对照组中男7例，女18例，年龄27～43岁，平均（35.8±4.5）岁，病程 4～11 年，平均（7.5±3.3）年；其中合并有Graves眼病的6例，甲状腺毒症心脏病的2例，合并高血压的9例，合并糖尿病视网膜病变6例。2组在性别、年龄、病程、合并症等一般资料上差异无统计学意义。

1.2 诊断标准 Graves病的诊断标准遵照《中国甲状腺疾病诊治指南》[3]：①临床表现有甲状腺毒症；②查体时发现有心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等；③实验室检查发现，血清总甲状腺素（total thyroxine，TT4）及血清总三碘甲腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody，TS-Ab)阳性，或摄131I率升高。

糖尿病诊断标准必须符合《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）[4]：①糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L。③葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 纳入标准 入组患者必须同时符合上述对Graves病和糖尿病的诊断标准。患者在接受本研究前均签署知情同意书，本研究获得本院伦理委员会的认可。

1.4 排除标准 ①患有多结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴甲亢（Plummer病）、碘致甲状腺功能亢进症（iodineinduced hyperthyroidism，IIH）、桥本甲状腺毒症、妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）、垂体TSH腺瘤及妊娠期甲亢等疾病；②1型糖尿病、成年发病型糖尿病（maturity onset diabetes of the young，MODY）、线粒体基因突变糖尿病及妊娠期糖尿病患者；③对中药治疗不能耐受、依从性差的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 ①针对Graves病的治疗：予口服甲巯咪唑10 mg，tid；有心动过速表现者加服心得安10～20 mg，tid；②针对糖尿病治疗为调整患者饮食结构，应控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质。根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者。在医师指导下开展适当的运动治疗。以上处置血糖控制仍不理想的患者予进餐后口服二甲双胍0.5 g，qd，并视血糖变化情况调整药量。连续治疗8周。

1.5.2 观察组 在对照组治疗的基础上进行中医辩证分型。①肝血亏虚：患者表现为颈前肿块大小不一，柔软光滑，口燥咽干，胁肋隐痛，烦躁、失眠，脚拘挛而痛，眼睛干涩，视物模糊或成雀盲，大便干，小便数或短少，皮肤干燥、痒，舌质淡，脉细，方药为茯苓、乌头、大枣、蕤仁、柏子仁、防风；②肾阴亏虚：患者表现为颈前肿大，有突眼、手抖，并伴有三多一少的消渴症状，同时兼见头晕、腰膝酸软，五心烦热，多汗。舌红无苔或少苔，脉沉细数，组方为熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓；③肝火旺盛：患者表现为多饮多食多尿之消渴症候，并见颈前肿块明显肿大、柔软，胸中烦闷，口苦咽干，口渴多饮，伴头晕、头疼，耳鸣，失眠、多梦，小便黄，大便秘结，舌边尖红，苔黄燥，脉弦数，组方为牛蒡子、 柴胡、川芎、白芍、石膏、当归、山栀、牡丹皮、黄芩、黄连、甘草。均每日1剂，水煎服。所有证型均连服中药8周。

2 结果

2.1 疗效标准[5-7]显效：患者“三多一少”症状消失，体重增加，颈部肿块明显缩小，血TSH指标、白细胞（white blood cell，WBC）、转氨酶及血糖等指标正常，中医临床症状及体征明显改善或消失；有效：患者“三多一少”症状减轻，甲状腺肿块缩小，TSH、血糖等指标好转，WBC减少不低于3.0×109/L，转氨酶升高不超过正常高值的2.5倍，中医临床症状及体征均有好转；无效：患者“三多一少”症状、相关实验室指标无改善、WBC减少低于3.0×109/L、转氨酶升高超过正常高值的2.5倍，中医临床症状及体征均无明显改善，甚至加重。

2.2 2组疗效比较 治疗组在经过8周的治疗后，其总有效率为80%，优于对照组的70%（P＜0.01）；在疗程结束后1年，对2组的显效及有效病例进行随访，发现观察组复发率为15%，显著少于对照组的46.7%（P＜0.01，见表1）。

表1 2组治疗后的疗效比较[n（%）]Tab.1 Comparison of the ef fi cacy between two groups after treatment[n(%)]

2.3 2组治疗前后各项实验室指标的比较 治疗后2组胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR），TT3，TT4水平均明显降低，TSH明显升高，与治疗前比较，差异有显著性意义（P＜0.01）。治疗组TT3，TT4，TSH改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01，见表 2）。

表2 2组治疗前后各项指标的比较Tab. 2 Comparison of each indicators of two groups before and after treatment

3 讨论

甲亢所致糖尿病通常有2种学说[8-9]，一种学说认为甲状腺激素可以拮抗胰岛素的作用。甲亢时超生理的甲状腺激素含量拮抗胰岛素的作用更强，并且可以促进肠葡萄糖的吸收及促进糖原异生，因此引起血糖增高，导致糖尿病。这种糖尿病是由于甲亢引起，故可称为继生性糖尿病[10]。这种糖尿病在甲亢病情控制后，不予降血糖药物治疗，血糖即可完全恢复正常。另一种学说认为甲亢和糖尿病都和家族性遗传有一定的关系。这2种病的基因缺陷往往发生在同一对染色体上，因此可能会连锁在一起遗传给后代[11]。在临床上，2种病同时发生在一个病人身上的病例并不少见。这种糖尿病属于原发性，不是继发于甲亢。在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在，不予降血糖药物治疗，血糖不能降至正常。当2种疾病并存时，症状重叠，相互影响，使病情加重。甲状腺激素水平增高使血糖难以控制，甚至发展为酮症酸中毒，而酮症酸中毒造成机体内环境的紊乱，如脱水、酸中毒等，是甲状腺危象的促发因素[12-13]，所以一旦诊断明确应在控制甲亢的同时，兼顾对血糖调节。然而在临床实践中发现，单纯应用西医治疗疗效并不显著，并且存在着副作用大及容易复发等缺点[14-15]。本研究发现，在传统的治疗基础上加以中药进行辩证治疗，可以有效地改善患者的症状，提高治疗效果，并能降低疾病的复发率。提示中西医结合治疗毒性弥漫性甲状腺肿合并糖尿病可提高疗效，值得临床借鉴，其机制有待进一步研究。

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Integrative Chinese-western medicine treatment for toxic diffuse goiter complicated with diabetes mellitus:an abservation for clinical ef fi cacy

MEN Shu-qin1,XIAO Qiang2Δ

(1.Department of Medicine,Xianhe Hospitol of Dongying City, Dongying 257068,China;2.Department of Diabetes Branch,Shengli Oilfield,Authorities Hospital of Dongying City, Dongying 257000,China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Chinese and western medicine on toxic diffuse goiter (Graves disease) diabetes mellitus.Methods50 cases of Graves' disease and diabetes mellitus collected in Xianhe hospitol of Dongying city,Shandong Province from June 2010 to June 2011 were randomly divided into observation group(n=25) and control group(n=25). Control group was adopted conventional western medicine treatment. Based on western medicine treatment, observation group was conducted dialectical types according to TCM theory, and used appropriate Chinese medicine to treatment. Efficacy of two groups after 8 weeks treatment were evaluated.ResultsThe total effective rate in observation group was 90%, higher than 80% in control group(P＜0.05). Compared with before treatment, insulin resistance index (HOMA-IR),TT3, TT4levels were significantly decreased, and TSH was significantly increased in both two groups(P＜0.01). The improvement of TT3, TT4, TSH in treatment group were more obvious than control group, and the difference was significant (P＜0.01).ConclusionThe combination therapy was effective on patients with Graves' disease and diabetes.

toxic diffuse goiter; diabetes; integrative medicine; efficacy

R 581．3

A

1005-1678(2014)02-0133-03

毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，是一种自身免疫性甲状腺疾病，其确切机制尚不明确。该病患者血清中存在多种自身抗体，特别是针对促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）受体的甲状腺刺激抗体，与Graves病的甲状腺功能亢进有关。甲状腺弥漫性肿大，滤泡细胞增生，并有淋巴细胞浸润，部分患者可伴有球后结缔组织增生和眼外肌水肿，引起突眼。根据美国第三次国家营养调查数据显示Graves病的患病率在1%～2%。而另一项研究表明，大约有2%～8%的Graves病患者会同时合并有糖尿病[1]。当其合并糖尿病后会给疾病的诊治造成一定的困难，目前传统西医治疗对同时合并有这2种疾病的疗效并不理想，而中医学理论认为两病的发病机制上有相同之处，在疾病发展的过程中均常见肝血亏虚、肾阴亏虚、肝火旺盛等症候，因此2者都可以从肝论治，共同应用养血柔肝、补心益肾、清肝泄火等治法[2]。根据这一理论从肝论治Graves病合并糖尿病，同时配合传统治疗方法，取得了较为肯定的临床疗效。

门淑芹，女，本科，主治医师，本科，研究方向：内科常见病多发病的临床诊治，E-mail：menshuqin.slyt@sinopec.com；肖强，通信作者，男，本科，副主任医师，研究方向：糖尿病及其慢性并发症防治，E-mail：312869533@qq.com。