喉罩联合无肌松全麻在小儿眼科手术中的应用

贺伟忠+杨义+范小丽+李萌

[摘要] 目的 研究无肌松全麻联合喉罩置入对小儿眼科手术围术期应激反应的影响。方法 选择全身麻醉下小儿眼科手术患者90例，随机分为A、B两组，每组各45例。A组使用肌松药插入气管导管，B组采用无肌松药全麻并置入喉罩。对比手术中各时间点的平均动脉压（MAP）、心率（P）、心率收缩压乘积（RPP）、血氧饱和度（SpO2）。观察两组拔管期呛咳、躁动等拔管反应，并记录拔管（喉罩）时间、麻醉药总量。结果 A组麻醉诱导及拔管期血流动力学波动高于B组；A组严重呛咳、躁动例数高于B组；A组拔管时间长于B组；A组麻醉药物总量多于B组。结论 喉罩联合无肌松全麻应用于小儿眼科手术安全可靠，相较气管插管围术期应激反应更低。

[关键词] 喉罩；应激反应；小儿眼科

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0079-03

斜视矫正、外伤性白内障摘除等手术是小儿眼科常见手术，手术操作精细、创伤小、时间短，对麻醉要求颇高，不仅要求镇痛镇静可靠、对呼吸循环影响较小，还要求术后苏醒彻底迅速[1]。近年来我们将喉罩结合无肌松全麻应用于此类手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月～2014年1月在我院小儿眼科住院，择期在全麻下行手术治疗的患儿90例，年龄4～9岁；体重13～35 kg。其中拟行斜视矫正术64例、外伤性白内障摘除术+人工晶体植入术26例。术前根据美国麻醉师协会（ASA）分级标准为Ⅰ～Ⅱ级。按照单盲、随机对照原则，分成A、B两组，各45例。

1.2 麻醉方法

两组患儿术前禁食6 h、禁水4 h。入室后监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2）、脑电双频指数（BIS）。经面罩吸纯氧2 min后，A组患者依次静脉注射阿托品0.1 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、维库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg诱导后行气管插管；B组不使用维库溴铵，诱导后置入SLIPA喉罩（47#～51#）。喉罩及气管插管成功后经听诊确定位置良好后连接麻醉机，麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控输注。A组行机械通气，B组保留自主呼吸，并根据自主呼吸情况使用PSV、SIMV给予呼吸支持。两组均调整麻醉药物，稳定BIS值在45～55，术中维持液体出入量大致平衡，使血压、心率为基础值的80%～120%。手术结束后，停止麻醉药物输注，患者清醒且符合拔管指标后拔除气管导管或喉罩。

1.3 拔除气管导管及喉罩指标

患儿意识恢复，BIS>75，A组拔管前15 min静脉注射新斯的明（0.02 mg/kg）、阿托品（0.02 mg/kg），肌张力恢复正常，握拳有力；自主呼吸平稳，PetCO2<50 mmHg，潮气量>8 mL/kg；自主呼吸频率<24次/min，吞咽反射恢复。

1.4 监测指标

监测记录术前（T0）、置入气管导管（喉罩）后1分钟（T1）、手术开始时（T2）、拔除气管导管（喉罩）时（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（P）、心率收缩压乘积（RPP）、血氧饱和度（SpO2）。记录从手术结束到拔除气管导管（喉罩）时间；使用丙泊酚、瑞芬太尼总量；观察记录苏醒拔管期患儿呛咳、躁动情况。呛咳程度评分：0分无呛咳，顺利拔管；1分轻度呛咳（1～2次）；2分中度呛咳（3～5次），呛咳持续时间少于30 s；3分重度呛咳（>5次），呛咳持续时间不少于30 s。躁动评分为：0分，安静合作，无躁动；1分，轻度焦虑，可配合；2分，中度焦虑，不配合，需固定上肢；3分，重度焦虑，定向障碍，需外力按压四肢[2]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、性别、体重、手术时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组血流动力学指标及SpO2比较

A组T1、T3时间点MAP、P、RPP较T0时间点显著增加（P<0.05）；B组T1、T2、T3时间点MAP、P、RPP较T0时间点无明显差异（P>0.05）。A组T1、T3时间点MAP、P、RPP高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组T1、T2、T3时间点SpO2较B组无明显差异（P>0.05）。见表2。

2.3 两组拔管期并发症比较

A组呛咳、躁动评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组拔管时间和麻醉药用量比较

A组拔管时间长于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A组丙泊酚、瑞芬太尼用量多于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

小儿眼科手术操作精细，需要镇静镇痛完善，还要阻断眼心反射，且术中敷巾包裹头面部，呼吸难以观察，这些均对麻醉医生提出了较高的要求[3]。传统的麻醉方法是以氯胺酮为主的静脉麻醉，这种方法虽然费用低廉、需要设备较少，但术中患儿常有体动、呼吸抑制、呼吸道分泌物增多等不良反应，且缺乏可靠地呼吸道保护，麻醉意外时有发生[4]，近年来已逐渐被淘汰。气管插管下全身麻醉呼吸道保护可靠，较为安全，但是由于气管插管是有创性操作，导管放置于声门下、气管内，刺激强烈，可引起血浆儿茶酚大幅度增高，使血流动力学波动剧烈[5]，因此麻醉诱导及维持阶段，需使用较大剂量的镇痛、镇静药物来抑制插管所引起的应激反应，同时必须加用肌肉松弛药使咽喉部肌肉松弛，来维持气管导管的存在[6]。而小儿眼科手术本身对肌肉松弛要求并不高，这样就造成为了维持气管导管使用的麻醉药物甚至超过了手术本身的需要[7]。由于大量镇静镇痛药物及肌松药的使用，术后患儿苏醒、拔管时间较长，呛咳、躁动等并发症较重[8]，增加了在手术室、复苏室停留的时间，增加了医疗费用。endprint

喉罩作为一种新型喉上型通气装置，它在使用时置于咽喉部、声门上，不通过声门和气管，置入时可不借助器械徒手无创操作，基本不刺激会厌、声带和气管黏膜，患者依从性较好，已在越来愈多的全麻手术中取代气管导管，获得了良好的效果[9]。特别是近年来出现的SLIPA免充气喉罩，外部结构与咽喉部弹性组织的解剖非常吻合，密闭性良好，因不使用气囊加压，大大降低了对口腔咽喉部粘膜的压迫，同时具备液体收集腔，可容纳30～50 mL分泌物，避免术中误吸的发生[10]。我们将SLIPA免充气喉罩应用于小儿眼科手术的麻醉，发现与气管插管相比，SLIPA喉罩气道保护同样严密，氧合效果满意；因采取了无肌松全麻技术，手术中我们使患儿保留自主呼吸，不使用正压通气，这样就将误吸的风险降到了最低。本研究中SLIPA喉罩还大大降低了围术期应激反应，置入及拔出时血流动力学平稳，在维持相同的麻醉深度下（BIS）下，镇痛镇静药物使用量更少。苏醒期躁动是小儿眼科麻醉的一种常见并发症，严重时可引起眼压增高、伤口开裂、眼内容物脱出等并发症[11]，它的发生与镇痛、镇静、肌肉松弛药物的使用、苏醒时间、手术种类、麻醉操作等因素相关[12]。在本研究中喉罩组患儿苏醒期呛咳、躁动明显的例数及严重程度都明显低于气管插管组，这可能与喉罩组气道损伤轻、麻醉药物使用较少、没有使用肌松药[13]及苏醒时间短有关。

在无肌松全麻联合喉罩的操作中应严密观测，我们发现部分患儿术中出现自主呼吸暂停或者呼吸幅度过浅、频率过低，经采用控制通气或压力支持（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）等通气模式短时过渡后均好转。

综上所述，在小儿眼科手术中使用喉罩联合无肌松全麻技术，通气效果及麻醉效果满意，围术期血流动力学平稳，全麻并发症降低。

[参考文献]

[1] 朱成云. 右美托咪定联合氯胺酮用于小儿眼科手术的临床观察[J]. 中国临床新医学，2014，1（7）：39-42.

[2] 宁慧杰 ，陈巍，李永华，等. 靶控输注瑞芬太尼抑制气管拔管期呛咳反应的临床研究[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（7）：669-671.

[3] Armen Mocanu，Daniela Cernea，Monalisa Enache，et al. General anesthesia in ophthalmology[J]. Oftalmologia（Buch arest，Romania：1990），2012，56（4）：23-33.

[4] 叶志虎，万利芹，迟迪，等. 瑞芬太尼与芬太尼用于小儿氯胺酮麻醉效果比较[J]. 中国现代医生，2012，50（23）：75-77.

[5] 吴志云，查本俊，王永胜，等. 鼻咽通气道-面罩自主呼吸下丙泊酚-芬太尼-七氟醚静吸复合全麻用于小儿短小手术的效果与喉罩自主呼吸的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2014，36（2）：247-248.

[6] Ayse，Mizrak Betul，Kocamer Hayati，et al. Cardiovasular changes after placement of a classicendotracheal tube，double-lumen tube and laryngeal mask airway[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2011，23（8）：616-620.

[7] 李黎，吴艳玲. 喉罩在乳腺肿块切除术中的应用[J]. 中国误诊学杂志，2012，12（14）：3587.

[8] 林环新，石鸿金，钟贤春，等. 喉罩通气与气管插管在小儿腹腔镜手术中的比较[J]. 中国实用医刊，2013，40（16）：37-39.

[9] 王文伟，叶克平，陶敏，等. 新型SLIPA喉罩用于腹腔镜胆囊切除术患者气道管理的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2013，33（2）：178-181.

[10] SJ Hong，KM Ko，JH Park，et al. Effectiveness of the Stream lined Liner of the Pharynx Airway（SLIPATM）in allowing positive pressure ventilation during gynaecological laparoscopic surgery[J]. Anaesthesia and Intensive Care，2011，39（4）：618-622.

[11] 金约西，姜爱芬，姜婉娜，等. 不同剂量右美托咪啶用于小儿全身麻醉苏醒期躁动的临床观察[J]. 中国药物与临床，2013，13（5）：673-675.

[12] 杜立武，董琳，袁亮，等. 右美托咪定对七氟醚引起术后躁动的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（7）：718-719.

[13] 欧阳葆怡. 全身麻醉维持期肌肉松弛药的合理使用[J]. 中华医学杂志，2013，93（37）：2934-2935.

（收稿日期：2014-03-25）endprint

喉罩作为一种新型喉上型通气装置，它在使用时置于咽喉部、声门上，不通过声门和气管，置入时可不借助器械徒手无创操作，基本不刺激会厌、声带和气管黏膜，患者依从性较好，已在越来愈多的全麻手术中取代气管导管，获得了良好的效果[9]。特别是近年来出现的SLIPA免充气喉罩，外部结构与咽喉部弹性组织的解剖非常吻合，密闭性良好，因不使用气囊加压，大大降低了对口腔咽喉部粘膜的压迫，同时具备液体收集腔，可容纳30～50 mL分泌物，避免术中误吸的发生[10]。我们将SLIPA免充气喉罩应用于小儿眼科手术的麻醉，发现与气管插管相比，SLIPA喉罩气道保护同样严密，氧合效果满意；因采取了无肌松全麻技术，手术中我们使患儿保留自主呼吸，不使用正压通气，这样就将误吸的风险降到了最低。本研究中SLIPA喉罩还大大降低了围术期应激反应，置入及拔出时血流动力学平稳，在维持相同的麻醉深度下（BIS）下，镇痛镇静药物使用量更少。苏醒期躁动是小儿眼科麻醉的一种常见并发症，严重时可引起眼压增高、伤口开裂、眼内容物脱出等并发症[11]，它的发生与镇痛、镇静、肌肉松弛药物的使用、苏醒时间、手术种类、麻醉操作等因素相关[12]。在本研究中喉罩组患儿苏醒期呛咳、躁动明显的例数及严重程度都明显低于气管插管组，这可能与喉罩组气道损伤轻、麻醉药物使用较少、没有使用肌松药[13]及苏醒时间短有关。

在无肌松全麻联合喉罩的操作中应严密观测，我们发现部分患儿术中出现自主呼吸暂停或者呼吸幅度过浅、频率过低，经采用控制通气或压力支持（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）等通气模式短时过渡后均好转。

综上所述，在小儿眼科手术中使用喉罩联合无肌松全麻技术，通气效果及麻醉效果满意，围术期血流动力学平稳，全麻并发症降低。

[参考文献]

[1] 朱成云. 右美托咪定联合氯胺酮用于小儿眼科手术的临床观察[J]. 中国临床新医学，2014，1（7）：39-42.

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[6] Ayse，Mizrak Betul，Kocamer Hayati，et al. Cardiovasular changes after placement of a classicendotracheal tube，double-lumen tube and laryngeal mask airway[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2011，23（8）：616-620.

[7] 李黎，吴艳玲. 喉罩在乳腺肿块切除术中的应用[J]. 中国误诊学杂志，2012，12（14）：3587.

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[10] SJ Hong，KM Ko，JH Park，et al. Effectiveness of the Stream lined Liner of the Pharynx Airway（SLIPATM）in allowing positive pressure ventilation during gynaecological laparoscopic surgery[J]. Anaesthesia and Intensive Care，2011，39（4）：618-622.

[11] 金约西，姜爱芬，姜婉娜，等. 不同剂量右美托咪啶用于小儿全身麻醉苏醒期躁动的临床观察[J]. 中国药物与临床，2013，13（5）：673-675.

[12] 杜立武，董琳，袁亮，等. 右美托咪定对七氟醚引起术后躁动的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（7）：718-719.

[13] 欧阳葆怡. 全身麻醉维持期肌肉松弛药的合理使用[J]. 中华医学杂志，2013，93（37）：2934-2935.

（收稿日期：2014-03-25）endprint

喉罩作为一种新型喉上型通气装置，它在使用时置于咽喉部、声门上，不通过声门和气管，置入时可不借助器械徒手无创操作，基本不刺激会厌、声带和气管黏膜，患者依从性较好，已在越来愈多的全麻手术中取代气管导管，获得了良好的效果[9]。特别是近年来出现的SLIPA免充气喉罩，外部结构与咽喉部弹性组织的解剖非常吻合，密闭性良好，因不使用气囊加压，大大降低了对口腔咽喉部粘膜的压迫，同时具备液体收集腔，可容纳30～50 mL分泌物，避免术中误吸的发生[10]。我们将SLIPA免充气喉罩应用于小儿眼科手术的麻醉，发现与气管插管相比，SLIPA喉罩气道保护同样严密，氧合效果满意；因采取了无肌松全麻技术，手术中我们使患儿保留自主呼吸，不使用正压通气，这样就将误吸的风险降到了最低。本研究中SLIPA喉罩还大大降低了围术期应激反应，置入及拔出时血流动力学平稳，在维持相同的麻醉深度下（BIS）下，镇痛镇静药物使用量更少。苏醒期躁动是小儿眼科麻醉的一种常见并发症，严重时可引起眼压增高、伤口开裂、眼内容物脱出等并发症[11]，它的发生与镇痛、镇静、肌肉松弛药物的使用、苏醒时间、手术种类、麻醉操作等因素相关[12]。在本研究中喉罩组患儿苏醒期呛咳、躁动明显的例数及严重程度都明显低于气管插管组，这可能与喉罩组气道损伤轻、麻醉药物使用较少、没有使用肌松药[13]及苏醒时间短有关。

在无肌松全麻联合喉罩的操作中应严密观测，我们发现部分患儿术中出现自主呼吸暂停或者呼吸幅度过浅、频率过低，经采用控制通气或压力支持（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）等通气模式短时过渡后均好转。

综上所述，在小儿眼科手术中使用喉罩联合无肌松全麻技术，通气效果及麻醉效果满意，围术期血流动力学平稳，全麻并发症降低。

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[5] 吴志云，查本俊，王永胜，等. 鼻咽通气道-面罩自主呼吸下丙泊酚-芬太尼-七氟醚静吸复合全麻用于小儿短小手术的效果与喉罩自主呼吸的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2014，36（2）：247-248.

[6] Ayse，Mizrak Betul，Kocamer Hayati，et al. Cardiovasular changes after placement of a classicendotracheal tube，double-lumen tube and laryngeal mask airway[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2011，23（8）：616-620.

[7] 李黎，吴艳玲. 喉罩在乳腺肿块切除术中的应用[J]. 中国误诊学杂志，2012，12（14）：3587.

[8] 林环新，石鸿金，钟贤春，等. 喉罩通气与气管插管在小儿腹腔镜手术中的比较[J]. 中国实用医刊，2013，40（16）：37-39.

[9] 王文伟，叶克平，陶敏，等. 新型SLIPA喉罩用于腹腔镜胆囊切除术患者气道管理的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2013，33（2）：178-181.

[10] SJ Hong，KM Ko，JH Park，et al. Effectiveness of the Stream lined Liner of the Pharynx Airway（SLIPATM）in allowing positive pressure ventilation during gynaecological laparoscopic surgery[J]. Anaesthesia and Intensive Care，2011，39（4）：618-622.

[11] 金约西，姜爱芬，姜婉娜，等. 不同剂量右美托咪啶用于小儿全身麻醉苏醒期躁动的临床观察[J]. 中国药物与临床，2013，13（5）：673-675.

[12] 杜立武，董琳，袁亮，等. 右美托咪定对七氟醚引起术后躁动的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（7）：718-719.

[13] 欧阳葆怡. 全身麻醉维持期肌肉松弛药的合理使用[J]. 中华医学杂志，2013，93（37）：2934-2935.

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