腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术治疗48例肾囊肿并多发性肾结石效果分析

杨国山

[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术治疗肾囊肿并肾多发性结石的临床效果和安全性。方法 将96例肾囊肿并肾多发性结石患者进行分组，对照组用传统开放手术，试验组用腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术，评价两组患者术后手术效果、术后并发症和结石复发情况。结果 实验组手术时间、术中出血量和住院时间明显少于对照组（P<0.01）；实验组手术并发症发生率8.33%，明显低于对照组的22.92%，差异有统计学意义（P <0.05）；实验组结石清除率、结石复发率与对照组比较均无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术治疗肾囊肿并肾多发性结石效果确切，能够有效缩短手术时间，降低手术出血量，提高结石清除率和预防结石复发。

[关键词] 腹腔镜；经皮肾穿刺取石术；肾囊肿；肾多发性结石；临床效果

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0140-03

多发性肾结石是泌尿系统的常见病之一，但因部分患者合并肾囊肿等并发症，术中创伤大，术后残石率高[1]。随着微创医学的发展和对肾结石病理认识的深入，腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术被逐渐应用到泌尿外科的治疗中，逐步取代传统开放手术。本文选取2009年2月～2013年2月我院收治的96例肾囊肿并肾多发性结石患者，采用前瞻性、非随机对照临床试验，旨在探讨腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术治疗肾囊肿并肾多发性结石的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取河南煤化集团鹤煤总医院泌尿外科2009年2月～2013年2月收治的96例肾囊肿并肾多发性结石住院患者，术前经B超、CT平扫、腹部平片（KUB）、肾盂静脉造影（IVU）等检查确诊，术中经探查、KUB、IVU等证实，经CT血管造影和CT尿路造影等检查确诊，符合曾国华著[2]《经皮肾镜取石术》的诊断标准，排除手术禁忌证、临床资料不完整和无法判定疗效等患者，其中男59例，女37例；年龄27～64岁，平均（45.13±6.81）岁；肾病史1～11年，平均（5.34±1.82）年；结石直径1.2～2.8 cm，平均（1.82±0.32）cm；结石数4～26枚，平均（13.91±1.81）枚。将其分为试验组和对照组各48例，两组患者一般资料比较见表1。

1.2治疗方法

根据肾功能分级标准，参照局部病变情况，结合患者病理和生理改变等情况制定手术方案[3]。试验组：采用日本奥林巴斯（Olympus）电子腹腔镜系统，经抗炎、控制血压治疗，患者病情基本稳定后，采用俯卧位，腰部垫高，用2%利多卡因10 mL局部浸润麻醉（痛觉明显者给予镇痛药物肌注），于12肋下至肩胛下线间做穿刺点，腹腔镜引导下，肾脏穿刺针经皮至结石表面，见有尿液流出，建立经皮肾通道。从肾集合系统置入大小合适的Wolf输尿管硬镜，灌注泵冲洗，确保腔内手术视野清晰，钬激光击碎较大结石，利用加压水冲洗出细小碎石及碎片，碎石较大用鳄鱼钳夹出。常规留置6F～7F输尿管双J管与14 F～16 F肾造瘘管。术后常规应用抗生素抗感染，视患者具体情况保留双J管3～4周、肾造瘘管5～7 d。定期复查排石情况，有较大结石残留者需再次行腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术治疗，少量细小结石者在术后30 d辅以体外震波碎石术治疗。对照组采用传统开放性手术治疗[4]。患者术后注意保持引流通畅，积极预防全身炎性反应。如无明显禁忌，鼓励早期活动，以促进其全身功能恢复。

1.3观察指标

①手术情况：记录两组患者手术时间、术中出血量和住院时间；②手术并发症：记录两组患者手术相关并发症发生情况；③结石清除率：术后复查，计算术后结石清除情况；④结石复发率：术后随访6～12个月，记录随访期间结石复发情况。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况

试验组手术时间、术中出血量和住院时间明显少于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2手术并发症

术后对照组发生肾盏颈撕裂1例，切口感染2例，尿瘘3例，低热5例；试验组发生低热2例，尿瘘2例，切口感染0例，肾盏颈撕裂0例。试验组手术并发症发生率8.33%（4/48），明显低于对照组的22.92%（11/48），差异有统计学意义（χ2=3.8716，P<0.05）。

2.3结石清除率

术后复查，试验组结石清除率100%（48/48）与对照组[95.83%（46/48）]比较，差异无统计学意义（校正χ2=0.5106，P>0.05）。对照组2例结石清除不完全，可能与术中出血量较大，术野模糊等因素关系密切。

2.4结石复发情况

所有患者均获得随访，术后随访6～12个月，平均（8.3±1.5）个月，尚无失访病例；试验组复发4例，对照组复发7例。试验组随访期间结石复发率8.33%，与对照组的结石复发率14.58%比较，差异无统计学意义（χ2=0.9241，P>0.05）。

3 讨论

随着内窥镜设备的更新换代和医疗技术的不断提高，内窥镜技术的适应证越来越广，能够治疗多数泌尿外科疾病，而腹腔镜肾囊肿去顶术能够有效治愈单纯肾囊肿，采用腹腔镜肾盂切开取石术或输尿管软镜碎石等技术均可治疗单纯肾结石[5]。但是，对于肾囊肿合并肾结石患者如果同时进行手术治疗，传统术式对机体创伤较大，且对于腹部开放性手术史、过度肥胖、肾内型肾盂的肾结石或在不同肾盏的鹿角形肾结石等患者手术效果并不理想[6]，临床对配合肾窦内肾盂切开术或部分肾实质切开术进行治疗，不仅增加了手术时间，且术中出血量较大，对肾实质损伤严重，从而影响术后肾脏功能的恢复。因此，科学选择手术方式在促进肾囊肿并肾多发性结石患者功能恢复方面具有非常重要的意义。

笔者选择在腹膜后肾囊肿去顶术后，施术者再行腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术治疗，通过科学选择穿刺点和建立经皮肾取石通道理论上能够达到手术预期效果[7]，但经皮肾取石通道的建立成为达到预期手术效果的关键。术中，施术者应最大程度降低穿刺目标肾盏与皮肤距离，靠近肾盏穹窿部穿刺能够减少机体组织创伤，促进术后功能恢复[8]；选择穿刺肾盏到达最多数目目标肾盏能够提高结石清除率，降低术中出血量和手术并发症的发生[9]。腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术如何提高取石成功率和降低结石复发率，还与下列因素有关：术前完善CT血管造影和CT尿路造影等检查能够全面评估病情，明确肾单位病变程度和各级动静脉走向，确定结石位置、大小以及数量，通过制定科学的手术方案，包括穿刺位置、取石顺序和手术难度等能够最大程度地避开大血管[10]，降低术中出血量和术后并发症的发生率，保证手术的顺利进行和手术效果，与本研究结果实验组手术时间、术中出血量和住院时间明显少于对照组，实验组手术并发症发生率明显低于对照组结果基本一致。术中现行截石位置入输尿管外支架管，然后缓慢注入稀释的亚甲蓝液以指导穿刺部位和目标肾盏，同时可确定穿刺成功与否和囊肿是否和肾集合系统相连，便于术中对症处理降低手术风险。科学的穿刺点能够保障取石通道的顺利，降低取石镜摆动幅度和取石难度[11]，在提高结石清除率和降低术后结石复发率等方面具有非常重要的意义。本研究显示，实验组结石清除率100%（48/48）与对照组的95.83%（46/48）比较无统计学意义，表明两种术式均能够有效清除结石。另外，腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术能够同时治疗肾囊肿、肾盂输尿管连接部和多发性结石等疾病[12]，术中在腹腔镜指导下能够评估和定位穿刺扩张通道，便于术中电凝或缝扎止血，降低手术创伤，保证手术效果和缩短手术时间，与梁卓寅等[13]研究结果基本一致。

综上所述，腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术治疗肾囊肿并肾多发性结石效果确切，能够有效缩短手术时间，降低手术出血量，提高结石清除率和预防结石复发，值得临床对手术方式和远期效果继续探讨。

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[13] 梁卓寅，单志昌，陈琇萌. 腹腔镜肾盂切开联合肾镜取石术治疗肾多发性结石[J]. 中国综合临床，2010，26（11）：1209-1210.

（收稿日期：2014-04-02）