角、结膜Bowen病1例

张永红，曹丽辉，于秋菊，霍海峰

（佳木斯大学附属第一医院眼科，黑龙江 佳木斯154003）

Bowen病，又称上皮内上皮癌，癌前角化不良病或原位癌［1］，是一种少见的皮肤癌，可发生在身体各个部位，以头面部及颈肩部等暴露部位较常见［2］。因早期由美国Bowen报道的皮肤科病例，故本病也称为Bowen氏病。有关其分类归属，疾病发展史以及治疗一直存有争议。对其命名，有称结膜原位癌（或Bowen病）、结膜增生、上皮内上皮瘤等。目前大部分医生称其为Bowen氏病。其癌细胞仅局限于上皮层，不破坏上皮基底膜。在WHO分类中Bowen病被列入恶性范畴。其病因不明，可能与吸烟、紫外线照射及人类乳头状瘤病毒感染有关。我科于2012年诊治1例，现报道如下。

1 病例资料

患者安某，男，64岁，农民。主诉4年前发现右眼内眦部有一泡状隆起，色红，逐渐增长。一个月前自觉右眼红、磨、畏光、流泪，自行抗生素眼液点眼，用后未见明显好转。于2012年9月13日来我院就诊，门诊以右眼结膜、角膜肿物（Bowen病可能性大）收入院。既往史：无外伤史及手术史，无铅汞等中毒史。个人史：无烟酒嗜好，长期居住于出生地，未到过疫区。家族史：无遗传病史。入院检查：视力右眼0.3矫正0.6，左眼0.7矫正1.0.眼压：右眼12.4mm Hg，左13.9mm Hg。如图1裂隙灯检查所示，右眼4～7点位结膜及角膜可见胶冻状粉红色隆起，表面布满松针样新生血管似乳头状生长，边界清。7～2点位球结膜灰白色扁平隆起，表面部分新生血管，累及角膜约1～2mm。瞳孔区及颞侧角膜上皮糜烂。前房中深，瞳孔圆，对光反射良，晶状体轻度混浊，眼底未见异常。左眼前节正常，瞳孔圆，对光反射良，晶状体轻度混浊，眼底未见异常。

图1 患者右眼裂隙灯检查图像

入院后于2012年9月15日局麻下行右眼结膜、角膜肿物切除+冷冻+羊膜移植+自体结膜移植术。术中沿角膜新生物边缘剥离，可见新生物位置较浅，易与角膜上皮一起剥离，至角膜缘，再分离结膜新生物基底部，见新生物与巩膜无粘连，将肿物完整切除，将结膜至角巩膜缘处病变组织进行冷冻，冷冻时间为90秒。用羊膜覆盖角膜，取对侧眼球结膜覆盖暴露之巩膜，用10-0尼龙线缝合予以固定。术后常规给予抗炎、促进上皮生长治疗。术后5d，角膜上皮修复。术后7d拆除结膜缝线，创面愈合良好。20d后羊膜溶解吸收，视力0.5。经一年观察患者右眼无明显不适，结膜创面平整，角膜透明，未见新生物复发。

2 病理检查结果

如图2所示，组织病理学上可见上皮细胞大小不等，有异性性、排列紊乱，可见细胞核分裂像，但肿瘤细胞局限在上皮内而不突破基底膜。本病的特征是瘤细胞不超过上皮基底层，基底膜完整，部分病例可见瘤巨细胞及上皮细胞不全角化或角化过度等。病变与周围组织界限清楚。当瘤细胞异型性不明显时，细胞核与胞浆比率低时，病变很少发生侵袭与远处转移。在形态上分为三种类型：白斑型、乳头瘤型、胶冻型。这三种类型在组织学病理学无明显差异，其基本改变为：（1）角化不良，（2）上皮增生，（3）基底膜完整，（4）多形性上皮细胞。

图2 病理检查图像（A图放大200倍，B图放大400倍）

3 讨论

Bowen病比较少见，其主要病因尚不明确，目前认为可能与人类乳头状瘤病毒［3］感染，紫外线照射，砷中毒及遗传有关。很多报道称，角结膜Bowen氏病与人类乳头状瘤16型病毒感染有关，McDonnell［4］认为人类乳头状瘤16型在角结膜新生物的发展中所起的作用不是独立的。也有学者认为人类乳头状瘤16型的DNA一定程度地存在于结膜恶性前期和恶性病变中，它对结膜结构的异常改变和癌变中起着一定的作用。

本病多见于60岁左右男性［5］，单眼发病，95%以上发生于睑裂部位的角巩膜缘处，左眼和右眼发病率无明显差异。本病进展缓慢，病变小时，通常无眼红、眼磨等不适症状，病变较大时可有眼红、眼磨、畏光、流泪等不适。临床表现为灰白色半透明状隆起，常伴有伞缘状边缘浸润灶向角膜中央扩展，有血管时呈红色胶样扁平状隆起，边界清楚，可局部生长。临床上需与角结膜鳞状上皮癌、睑裂斑、放射状上皮增生、角膜表面肉芽组织增生、乳头状瘤、角膜血管翳进行鉴别。

Bowen病的诊断最主要依靠组织病理学检查，组织病理学对角结膜上皮肿瘤分为三期：I期只有少量不典型增生的鳞状上皮细胞，未侵犯基底膜，此期又称为中度的角结膜内上皮瘤。II期为有部分不典型的鳞状上皮细胞，上皮基底膜完整，此期又称为原位癌。III期为不典型增生的鳞状上皮细胞突破基底膜，此期又称为鳞状上皮癌。

本病治疗方法以手术治疗为主，早期倾向于肿物切除+放射治疗，但放疗对此病作用不明显，且副作用较大，故目前已经放弃。目前认为最佳治疗方法为肿物切除+冷冻+羊膜移植术。切除范围为肿物边缘外2mm的正常组织，以保证尽量清除所有的瘤细胞。如果伴有角膜病变，且位置较深，则切除肿瘤病变后，需同时作板层角膜移植。随着羊膜在眼表疾病的广泛应用［6］，羊膜移植与结膜瓣遮盖已成为治疗角膜浅层病变的主要手术方式［7］，并广泛应用于临床，并取得了较好效果。当病变完全切除干净同时作局部冷冻处理，90%以上病人能痊愈；如果病变切除不干净，则50%以上的病人会复发。非手术治疗方法有烧灼、冷冻、放射治疗及抗癌药物的使用等，其疗效报道不同。本例患者采用了肿物切除+冷冻+羊膜移植+自体结膜移植术，术后观察一年未见复发。

［1］吴欣怡.角结膜疾病学［M］.济南：山东科学技术出版社，2002，248-249

［2］KOV CSA，Yong Toto K，Kat Suomi K，et al.Bowens disease：statistical study of a 10 year period［J］.J Dermatologist，1996，23：267

［3］Sun JD，Barr RJ.Papillated Bowen disease，a distinct variant［J］.Am JDermatology Pathol，2006，28（5）：395-398

［4］McDonnell JM，McDonnell PJ，and Ya Yu Sun.Human papillomavirus DNV in tissues and ocular surface swabs of patient with conjunctival epithelial neoplasia［J］.Invest Ophthalmic Vis Sci，1992，33（1）：184

［5］刘家琦主编.实用眼科学［M］.北京：人民卫生出版社，1984，291

［6］李云鹏，孙志丽，徐志刚，等.生物羊膜在眼表疾病治疗效果观察［J］.黑龙江医药科学，2012，35（4）：48-49

［7］孟岩，孙鹏，曹艳杰，等.生物羊膜覆盖与自体结膜瓣移植治疗角膜病变的效果分析［J］.黑龙江医药科学，2012，35（4）：92-93