下颌骨骨折内固定术后颞下颌关节功能的临床观察

CHAURASIA NITESH KR，王心彧，关 键

（佳木斯大学口腔医学院颌面外科，黑龙江 佳木斯154002）

颞下颌关节（Temporomandibular joint）为全身唯一的联动关节，具有转动和滑动两种功能，其活动与咀嚼，言语的表情等功能密切相关。颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular joint disorders TMD）是下颌关节和肌肉疼痛的原因及控制下颌运动功能障碍的条件组［1］。颞下颌关节紊乱病的共同特点是：耳前区，颞下颌关节区和咀嚼肌区疼痛，下颌的活动范围减少，偏斜在开口或者闭口，关节噪音等等。颞下颌关节紊乱病的患病率约为40%～60%，女性比男性多见，好发于20～30岁的青壮年［1］。颞下颌关节紊乱病的最常见病因是外［2］。直接暴力外伤作用在下颌区可造成颞下颌关节及颞下颌关节盘损伤。这种外伤最常见的例子是拳打到及意外事故下颌颏部的结果，关节盘的压缩可造成关节盘的损伤。以下颌骨骨折相关为病因导致颞下颌关节的直接或间接创伤。所以下颌骨的外伤可能诱发较多并发症，其中包括颞下颌关节紊乱。广义地说的TMD形式可能是颞下颌关节内紊乱或颞下颌关节内错乱，外伤性关节炎，颞下颌关节强直，生长障碍和面部不对称［3］。本实验选择骨植入板术后8～18个月的患者进行下颌骨骨折内固定术后颞下颌关节的功能改变评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验选择了50例2年前曾因下颌骨骨折进行下颌骨骨折内固定（2mm厚度钛板）术后的患者为实验组，且不包括下颌骨髁突骨折的患者。同时选择了同年龄结构的50例正常人（无外伤或颞下颌关节紊乱病的历史和症状）作为对照组。并对这些实验患者进行客观的评价。

平均随诊时间是10.2月（8～12个月）。实验组患者的平均年龄（36.98±7.77）岁（22～53岁）。对照组正常人的平均年龄（35.2±6.23）岁（21～48岁）。患者总数为50个及总骨折数为58个。下颌骨骨折的患者男比女多、男（66%）和女（34%）。下颌骨体部骨折为最常见的下颌骨骨折（29.3%）。下颌骨骨折的最常见病因为交通事故（74%）。

1.2 方法

实验组和对照组的患者中进行客观的检查。客观检查包括触压觉、最大开口度、最大前徙度、横向偏移、开偏斜度和关节噪音。每一个检查重复三次和记录平均数。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件分析，结果以均数±标准差（）表示，各组间比较用方差分析和t检验，P＜0.05为差异有统计。

2 结果

实验组患者的下颌活动范围比同年正常人小（表1）。比对照组这些差异均有统计学意义（P＜0.05）。关节噪音在实验组的患者中发病率也比对照组高（图1）。这些差异均也有统计学意义（P＜0.05）。同时实验组中有22个（44%）患者出现了开口偏斜而在对照组中10个（20%）人有了开口偏斜度 （图1）。这些差异均也有统计学意义（P＜0.05）。

实验组的32例开口关节噪音患者中20例（62.5%）患者有了下颌骨颏孔区或下颌骨正中骨折。同时12例（54.5%）患者有了下颌骨颏孔部或下颌骨正中骨折。实验组的4个患者有了开口偏斜度及关节噪音。

表1 实验组和对照组下颌骨活动范围、关节噪音和开偏斜度的比较（，n=50）

表1 实验组和对照组下颌骨活动范围、关节噪音和开偏斜度的比较（，n=50）

＊与对照组P＜0.05

关节噪音 实验组（mm） 对照组（mm）最大开口度 37.16±3.77＊46.9±2.88横向偏移 5.34±1.30＊ 8.98±0.89最大前徙度 5.38±1.08＊ 7.46±0.83关节噪音Click 14（28%）＊ 6（12%）Crepitus 18（36%）＊ 6（12%）开偏斜度 22（44%）＊ 10（22%）＊

图1 实验组和对照组患者的关节噪音和开偏斜度分类

3 讨论

颌面部的重大外伤，特别是下颌骨骨折可引起颞下颌关节和关节盘的破坏从而影响和导致颞下颌关节紊乱病（TMD）。根据大量研究下颌骨髁突骨折是最常见的下颌骨骨折。这种骨折能导致颞下颌关节的软和硬组织创伤。这种创伤也对颞下颌关节功能有短期和长期影响。颌面部外伤的情况下，外力通过下颌骨髁突转移到颞下颌关节内结构及导致髁突的突然向后运动。这种突然向后运动导致关节盘的压缩和关节内出血，同时也能导致翼外肌和颞下颌关节韧带的撕裂［4］、还可导致关节盘撕脱和前移位、关节囊破坏及关节内黏连［5，6］。下颌骨活动范围受限、关节噪音和偏斜度是TMD的特点。

最大开口度（MIO）、横向偏移（MLE）和最大前徙度（MP）确定下颌骨活动范围。根据大量研究，下颌骨活动范围与人种、性别及研究地区变化有关。根据Okesson等人40mm下的最大开口度和8mm下的横向偏移或最大前徙度被认为是下颌骨活动范围限制。然而平均最大开口度是40～50mm、25～35mm功能性限制和10～24mm是严格性限制［7，8］。同时根据邓末宏等人 MIO 为（44.8±4.4）mm［9］。同时Sohail等人在阿联酋发现男性的MIO为59.74mm和女性的为46.5mm［10］。Yao等人在对台湾人的研究中发现男性的MIO为49.92mm和女性人的为49.10mm。他们也得出MIO下降随着年龄的增加而每增加10年，男性MIO减少1.4mm、女性减少0.9mm的结论。

我们研究中实验组患者的MIO比对照组小。同时实验组的MLE和MP也比对照组小。这表明由于下颌骨骨折结果颞下颌关节的间接外伤，即使在早期恢复下颌功能，下颌骨活动范围减少。关节噪音比如咔哒声（Click）是关节内紊乱病的特点和关节杂音（Crepitus）是紊乱病后期阶段或骨性关节炎的特点。关节内紊乱病（Internal derangement／ID）是颞下颌关节的最常见的疾病和分为可复性盘前移位和不可复性盘前移位［11］。ID的临床特点是张口或张口和闭口时的咔哒声。关节内紊乱病的后期阶段是骨性关节炎（Osteoarthritis／OA）和OA的临床特点是关节杂音。根据几多研究颞下颌关节的直接或间接外伤能导致ID或外伤性关节炎（Post traumatic osteoarthritis）［12］。我们的研究中关节噪音的发病率在实验组的患者比对照组高。这结果清楚地表明ID的共同特点（Click）是常见发展在下颌骨骨折内固定术后的患者。关节噪音中关节杂音比咔哒声多。因为关节杂音是退行性关节病的主要征兆、根据我们的研究我们可以结论下颌骨骨折特下颌骨前区骨折容易导致关节内的退行性改变。从而根据我们研究我们可以结论下颌骨骨折外伤能导致颞下颌关节紊乱病和外伤性关节炎。

张口开偏斜度也是TMD的主要特点。本研究中实验组的22个患者术后发展了开偏斜度而对照组的就10个患者有了开偏斜度。这结果也表明TMD在下颌骨骨折内固定术后的患者比同年龄的正常人多。

下颌骨外伤导致下颌骨骨折能结果颞下颌关节内损伤。因此下颌骨的早期功能训练对颞下颌关节正常功能是非常重要的。虽然下颌骨骨折的切开复位和内固定导致下颌骨的早期功能、术后下颌的开闭练习对颞下颌关节正常功能是同等重要的。我们认为下颌骨骨折患者术后缺乏足够的颞下颌关节的功能训练可能导致术后早期出现TMD。Choi等人建议囊外髁骨折的患者至少4周的口开闭练习，以防止TMD［13］。这也同样适合下颌骨骨折内固定术后的患者。

下颌骨骨折内固定术后下颌骨活动范围减少、颞下颌关节紊乱病的发病率高和导致关节内的退行性改变。所以我们建议开闭口练习应在术后第一周结束时开始，并应持续最短1个月的时。

［1］马绪臣，张震康.颞下颌关节紊乱病的命名、诊断分类及治疗原则［J］.中华口腔医学杂志，2002，（04）：19

［2］谷志远.颞下颌关节紊乱病病因学研究［J］.中国实用口腔科杂志，2009，（03）：64

［3］胡瑶瑶，许彪.外伤性颞下颌关节强直的手术治疗进展［J］.中国实用口腔科杂志，2008，11：694-695

［4］王学玖，马绪臣，张益，等.下颌骨外伤致颞下颌关节间接钝挫伤的临床观察［J］.现代口腔医学杂志，2004，1：39-41

［5］Milam SB，Schmitz JP.Molecular biology of temporomandibular joint disorders：proposed mechanisms of disease［J］.Oral Maxillofac Surg，1995，53（12）：1448-54

［6］Haskin CL，SB Milam，and IL Cameron.Pathogenesis of degenerative joint disease in the human temporomandibular joint［J］.Crit Rev Oral Biol Med，1995，6（3）：248-277

［7］Gallagher C，Gallagher V，Whelton H，et al.The normal range of mouth opening in an Irish population［J］.Oral Rehabil，2004，31（2）：110-116

［8］Scott B，Butterworth C，Lowe D，et al..Factors associated with restricted mouth opening and its relationship to health-related quality of life in patients attending a Maxillofacial Oncology clinic［J］.Oral Oncol，2008，44（5）：430-438

［9］邓末宏，龙星，李小丹，等.正常人群下颌运动轨迹的研究［J］.口腔医学研究，2005，5：77-79

［10］Sawair FA，Hassoneh YM，Al-Zawawi BM，et al.Maximum mouth opening.Associated factors and dental significance［J］.Saudi Med J，2010，31（4）：369-373

［11］yao Kl，c.hung，c.c.maximum mouth opening of ethnic chinese in taiwan［J］.Journal of dental sciences，2009，4（1）：40-44

［12］霍亮，张善勇，杨驰.颞下颌关节关节盘前移位与骨关节病的关系［J］.中国口腔颌面外科杂志，2013，11（3）：41

［13］胡开进，周树夏，赵海涛，等.颞下颌关节间接性损伤后 MRI表现及其意义［J］.华西口腔医学杂志，2011，19（2）：113-115