老视手术治疗的实验研究

徐志刚，孙 鹏，任永波，王冬兰

(佳木斯大学附属第一医院眼科，黑龙江佳木斯154003)

老视是随年龄增长必然会发生的现象，当人年届40岁以后，视力调节机能开始衰退，看近处物体的清晰度也愈来愈降低。老视虽不是致盲眼病，但它给中老年人群带来了诸多不便，使人们丧失了一定近距离工作的能力。传统的调节理论认为，随着年龄的增长，晶状体逐渐硬化，弹性下降，或是由于睫状肌萎缩而造成的。因此，在治疗上只能通过配戴老视眼镜来矫正。本文以Schachar调节假说为基础，在兔眼上进行了巩膜扩张术，探讨巩膜扩张手术治疗老视的可行性及其可能的作用机制，为开展老视手术提供更经济、安全有效的新方法。

1 材料与方法

1.1 实验动物

选择健康有色家兔20只，体重2.5～3.0kg，兔龄8个月左右，由佳木斯大学实验动物中心提供。SRP巩膜隧道内植入PMMA材料，所有动物均以右眼作为手术眼，左眼为正常对照，全部手术均由一人操作。

1.2 术前检查和测量

正常组采用耳缘静脉注气法处死后立即摘除眼球，福尔马林固定后进行正常值测定。本实验参照Okihiro Nishi等的方法，电脑验光仪测量实验各组术前兔右眼的屈光度，用4%的匹罗卡品诱发兔眼的调节，1h后测量晶状体形状改变后的屈光度，两次之差确定为调节幅度。采取单盲法，重复5次，取其均数为最终结果。

1.3 SEB的制作

医用PMMA材质在显微镜下制成4.5mm×1.2mm×0.6mm的SEB(美国Presby公司生产)，各个边缘圆滑，高压消毒后备用。

1.4 麻醉

全麻用硫酸阿托品0.04mL/kg，氯胺酮20mg/kg，氯丙嗪10mg/kg三种注射液行兔肌肉注射。

1.5 手术方法

将兔固定于兔台上，铺无菌敷料暴露右眼。开睑器开睑，结膜囊内滴1%地卡因表面麻醉，手术在显微镜下进行。沿角巩缘自10点至1点位将球结膜沿角膜缘剪开，并在12点位垂直剪开结膜；自4点至7点位将球结膜沿角膜缘剪开并在6点位垂直剪开结膜；分离结膜下组织，暴露巩膜；电凝止血后，游标卡尺测量前睫状巩膜环直径。实验组用特制标识器标识 1：00、4：00、7：00 及 10：00 位距角巩膜缘 1.0mm 处相距4mm的四对巩膜切口；作四对300μm深、1.2mm长的巩膜垂直切口，用特制隧道刀分别作4mm长、1.2mm宽的板层巩膜环带隧道，各植入一条PMMA材料，共四条。游标卡尺测量手术后前睫状巩膜环直径。

1.6 术后处理

术后局部滴抗生素和皮质类固醇滴眼液，日4次，共3周。常规裂隙灯及眼底检查，比较术眼和正常对照眼的不同。术后1天、1周及1个月时，测量屈光度及调节幅度并与术前进行比较。

1.7 显微镜观察及病理组织学检查

术后1个月，处死动物，摘除眼球，游标卡尺测量前睫状巩膜环直径，进行显微镜观察及病理组织学检查。

1.8 统计学分析

采用均数±标准差()表示。

2 结果

手术前后实验组在缩瞳前与缩瞳后的屈光度改变有显著性差异。术前验光结果所有兔眼均为远视，手术后兔眼均有不同程度的向近视发展的趋势。其中实验组随时间延长远视度数逐渐下降，术后1个月时实验组远视度数仍较术前明显下降。在局部滴用4%匹罗卡品1h后，术前所有兔眼均呈远视。而术后则变为近视，各组向近视发展的趋势更加明显，不同时期屈光度变化趋势则与用药前基本相同。手术前后调节幅度亦有明显改变，术前的调节幅度极微，尚不足0.25个屈光度，术后的调节幅度均有不同程度的增加。术后第一天增加明显，随后则表现为逐渐下降趋势。病理组织学检查发现，PMMA扩张带位于巩膜隧道内，与正常巩膜组织由新生的单层扁平细胞分隔，周围无炎症细胞浸润。

表1 实验组局部应用4%匹罗卡品前和1h后屈光度的改变

3 讨论

3.1 巩膜扩张手术的基础

1992年美国人Schachar提出其调节假说以及根据该假说而实施的巩膜扩张术，使得在巩膜上施行手术来试图逆转老视的进程曾一度成为热点。Schachar调节假说认为：当调节时，睫状肌收缩，前、后部悬韧带松弛，赤道部悬韧带紧张，从而使晶状体赤道部张力增加，晶状体周边部变扁平，而晶状体中央部变凸，导致晶状体中央屈光力增大。晶状体直径随年龄增长而增大，每年约增大20μm，使晶状体赤道部与睫状肌之间的空间距离缩短，前放射状睫状肌纤维张力减小，作用于晶状体赤道部的牵张力下降，因而调节变得日渐困难，出现老视。本实验正是根据Schachar的老视调节理论设计，立足于扩张晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间，使前部睫状肌紧张，增加其对晶状体赤道部的牵张力，以增加晶状体悬韧带调节的功能，改变晶状体的曲率，从而增加调节幅度。巩膜扩张手术主要是为了获得前睫状巩膜环的扩张，从而使睫状体与晶状体赤道之间的距离拉大。巩膜的组织学特点决定了巩膜的可扩张性。

3.2 实验动物的选择与调节储备量的测定

选用兔作为实验对象的原因是其眼的结构与人类大体相似，由眼球壁和一套折光系统构成。兔眼的眼球壁由3层膜构成：外层为纤维层，由角膜和巩膜构成；中间一层称脉络膜，脉络膜前面的部分为睫状体；内层为视网膜。兔的睫状体亦由睫状突和睫状肌两部分构成，睫状肌收缩可以调节晶状体的凸度。兔眼的调节机制与人类也有相同之处，都是通过睫状肌的收缩，改变晶状体的弯曲度来进行视觉调节。调节幅度或调节力是指眼的静态屈光与最大调节时屈光之差。兔眼的静态屈光可以用剪影的方法测得，为获得兔眼的最大调节，我们局部应用4%的匹罗卡品滴眼。匹罗卡品学名毛果芸香碱，能直接激动 M胆碱受体，引起缩瞳和调节痉挛。此浓度的匹罗卡品能引起睫状肌最大量的收缩，晶状体悬韧带放松，晶状体变凸，屈光度增加，只适于视近物，从而模拟人眼的调节。

3.3 巩膜扩张手术的机理

巩膜扩张术是以Schachar调节假说为基础的一种老视逆转术。应用植入巩膜层间的巩膜扩张带的张力向外扩张前部巩膜，重新增加睫状肌与晶状体赤道部之间的生理空间使前睫状肌纤维重新恢复张力，使已失去的调节力得以恢复。本实验证实了SRP手术后巩膜明显扩张，调节幅度亦明显增加，但其所获得的调节力与巩膜扩张的程度并无线性关系。通过大体解剖观察发现，PMMA植入处内侧的巩膜向内凸出，我们推测PMMA植入条的位置并非巩膜扩张处。只要植入安全可靠的材质，都可起到局部扩张的作用，增加了调节力。角膜内屈率半径的变化也可能是巩膜扩张术矫治老花眼的机制之一。巩膜扩张术对老视改善的效果仍值得进一步探讨。

3.4 巩膜扩张手术的安全性

本实验中手术组所采用的手术方法，是从扩张睫状体相应部位的巩膜着手，通过在巩膜壁上植入巩膜扩张带，使前睫状环部位球壁周长增加，使睫状体与晶状体赤道之间的距离拉大。由于手术在结膜和前部巩膜上进行，手术相对安全，但要求手术技巧较高，隧道深度、长度、宽度均要求一致，否则会造成术后散光，降低手术效果。因此，使用标准化的专用器械可提高手术效果。巩膜扩张手术更加简单、安全可靠。

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