老年大肠癌外科治疗体会

顾志相，冯国光，吕 强，陆 耀

(1. 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海 202150；2. 上海市浦东新区公利医院，上海 200135)

[通信作者] 冯国光，Tel:13032103255

大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，近年来大肠癌发病率逐年上升，尤其是老年患者。本文回顾性分析了上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院外科及上海公利医院外科2003年1月—2007年12月经手术治疗和组织病理学证实的356例年龄≥70岁老年大肠癌患者的临床资料，以探讨其临床病理特点、外科治疗原则及长期疗效。现将具体结果报道如下。

1 临床资料

本组356例老年大肠癌均经手术和病理证实，男187例，女169例；年龄70～94岁，平均76.6岁。入院前未及时就诊86例(24.2%)，被误诊22例。313例(87.9%)术前存在合并症，其中合并心脑血管系统疾病193例，呼吸系统疾病88例，糖尿病82例，贫血和/或低蛋白血症99例，同时有2种或2种以上合并症的患者305例(85.7%)，仅51例术前无明显合并症。肿瘤位于结肠224例(其中盲肠62例，升结肠及肝曲18例，横结肠27例，降结肠及脾曲43例，乙结肠74例)，直肠132例。组织病理学分类：乳头状及管状腺癌居多，共287例(80.6%)，其次为黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌。管状腺癌中高、中分化245例占95.3%。见表1。全组Dukes A期22例(6.2%)，B期128例(36.0%)，C期132例(37.1%)，D期74例(20.8%)。

表1 356例大肠癌病理组织学分型 例

2 结 果

患者均行手术治疗，选择性手术297例，59例因并发结直肠梗阻、结肠穿孔、出血而行急症手术。356例中344例行肿瘤切除术，其中275例(77.3%)为根治性切除，69例为姑息性切除；11例行单纯永久性结肠造口术，包括升结肠癌2例、横结肠癌1例、降结肠癌1例、乙结肠癌3例、直肠癌4例；1例横结肠癌因肝和腹腔内广泛转移仅予剖腹探查加肿瘤活检术。手术方式见表2。总手术切除率96.6%。手术死亡4例(1.1%)。242例(68.0%)出现术后并发症共261例次，其中222例(91.7%)为术前存在合并症者，同时有2种或2种以上术后并发症的患者为96例(39.7%)，术后并发症多为肺部感染、切口感染、尿潴留和/或尿路感染，其次为心律紊乱、心力衰竭、脑血管意外等，吻合口漏少见。获随访329例(92.4%)。总的2 a生存率为87.2%(287/329),5 a生存率59.9%(197/329)。

表2 356例大肠癌患者手术方式 例

3 讨 论

随着人们生活水平的提高、寿命的延长，老年大肠癌患者逐年增多，发病率随年龄增长而增高[1]。本组≥70岁以上老年大肠癌患者356例，占同期大肠癌检出总数的40.6%。老年大肠癌患者与青壮年患者相比具有某些固有的临床病理及治疗特点。

3.1老年大肠癌的临床病理特点 ①病程长，偏晚期或晚期病例较多：老年人由于各脏器生理功能逐渐衰退，反应迟钝，患病后症状一般轻微，常不及时就诊，待确诊时往往病变已属偏晚期或晚期。本组24.2%患者在出现排便习惯改变和少量便血一年左右才就诊获得诊断和治疗，因此Dukes C、D期者分别占了37.1%和20.8%。②癌肿引起结直肠梗阻、穿孔、出血者比例较高：本组59例(16.6%)因此而行急症手术治疗。急症手术会增加手术风险和术后并发症的发生，并且会降低根治性切除率、增高术后复发和转移的发生率。③术前并发症及术后并发症多：本组313例(87.9%)术前存在合并症，其中305例(85.7%)同时有2种或2种以上合并症。术后发生肺部感染、切口感染、尿潴留和/或尿路感染、心律紊乱、心力衰竭、脑血管意外等并发症的242例中222例(91.8%)为术前存在合并症者。而合并症的存在，会降低患者的抵抗力和免疫力及对手术创伤的应激能力，易发生各种术后并发症, 大大增加了手术危险性。年龄越大死亡危险性越高[2]。因此老年大肠癌患者手术病残率及病死率均较青壮年者高[3-4]。④老年大肠癌患者独特的病理特征是分化良好的高、中分化腺癌多[5]：本组245例为高、中分化管状腺癌。虽肿瘤偏晚期较多，但远处转移率不高，高达77.3%的肿瘤获得根治性切除。⑤对老年大肠癌患者如能很好控制术前合并症和术后并发症，术后仍能获得较好生存率，本组总的2 a生存率为87.2%,5 a生存率为59.9%。

3.2高龄大肠癌的治疗原则 Takeuchi等[6]认为对高龄大肠癌患者不能因为年龄因素而放弃手术，尽管围手术期手术风险很高。笔者认为，对高龄大肠癌患者应以全身状况和局部病变情况为依据采取个体化的治疗方案，除广泛转移或不能耐受手术外，均应行手术治疗，原则上尽可能行肿瘤根治性切除，术前应积极控制合并症，术后重视并发症防治。

3.2.1手术方式的选择 笔者认为对无明显合并症或合并症得到积极控制的高龄患者应尽可能行肿瘤根治性切除术，包括联合脏器切除；对肿瘤无法根治而可切除者应积极争取切除，预防或解除梗阻；对肿瘤不能切除者应行梗阻近端肠造口或捷径术以延长患者生命，提高生活质量；对有较严重心肺等脏器合并症者，亦可采用分期手术。与Li-Destri等[7]和Manceau等[8]观点一致，即对经选择的高龄大肠癌患者必须与青壮年患者一样采取标准的手术方式。本组患者经术前积极控制合并症后原发肿瘤总切除率高达96.6%，根治性切除率为77.3%，仅4例手术死亡，总的2 a生存率和5 a生存率分别为93.2%和53.6 %，疗效令人满意，与Chiappa等[9]报道的结果相似。

3.2.2术前合并症的控制 随着麻醉、手术、术后监护措施、技术及设备等的改进，老年大肠癌的手术适应证亦相应放宽。笔者认为高度重视老年大肠癌患者的术前准备及处理，包括术前全面体格检查，详细了解病情及各主要脏器功能状况，有效地治疗合并症，必要时请专科医师共同处理，尽早纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血及低蛋白血症等，正确评估患者手术耐受性，合理选择手术时机及手术方式，有望提高手术治愈率，减少术后并发症及降低手术病死率。

3.2.3术后并发症的防治 老年大肠癌患者术后并发症发生率较高，本组242例(70.0%)出现术后并发症，同时有两种或两种以上术后并发症的患者为135例(37.9%)。因此笔者认为，除术前积极治疗合并症外，术后高度重视营养支持、预防感染等防治措施是降低术后并发症及手术死亡率的关键。术后常规心电监护，应用抗心绞痛药物及营养心肌药，预防心血管病的发生，同时予以吸氧，应用支气管扩张剂，雾化吸入黏痰稀释剂，保持气道湿润，预防肺部感染。注意保持引流管通畅并观察引流液的质和量。估计留置导尿管时间较长者每日行膀胱冲洗，预防泌尿系统感染。定时翻身，防止褥疮形成。应用腹带包扎减轻腹部伤口张力，延迟拆线，防止切口裂开。术后禁食期间，要继续维持水、电解质、酸碱平衡平衡；常规使用TPN，满足患者的营养需求，并弥补术后高代谢造成的能量损失，使患者维持良好的营养状态，提高机体抵抗力和组织再生能力，促进伤口愈合，并可适量输入白蛋白，必要时输入血浆和/或全血。以上均是老年大肠癌患者安全渡过围手术期的极有效措施。近年来，随着外科微创技术的发展，腹腔镜在大肠癌手术中的应用日益增多，其对老年大肠癌患者不仅安全、手术病死率低，而且术后肠功能恢复快、恢复饮食快、住院时间短、心肺并发症少，更有利于老年大肠癌患者术后的康复[10-11]。

综上所述，对老年大肠癌患者应采取合适的个体化治疗原则，积极控制手术前后合并症及并发症，尽可能行肿瘤根治性切除，预防或解除梗阻，以提高患者生活质量和生存率。

[参考文献]

[1] Audisio RA,Papamichael D. Treatment of colorectal cancer in older patients[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(12):716-725

[2] Kolfschoten NE,Wouters MW,Gooiker GA,et al. Nonelective colon cancer resections in elderly patients:results from the dutch surgical colorectal audit[J]. Dig Surg,2012,9(5):412-419

[3] Grosso G,Biondi A,Marventano S,et al. Major postoperative complications and survival for colon cancer elderly patients[J]. BMC Surg,2012，12(Suppl 1):S20

[4] Symeonidis D,Christodoulidis G,Koukoulis G,et al. Colorectal cancer surgery in the elderly:limitations and drawbacks[J]. Tech Coloproctol,2011，15(Suppl 1):S47-50

[5] Yang Z,Chen H,Liao Y,et al. Clinicopathological characteristics and long-term Outcomes of colorectal cancer in elderly Chinese patients undergoing potentially curative surgery[J]. Surg Today,2014，44(1)：155-122

[6] Takeuchi K,Tsuzuki Y,Audo T,et al. Should patients over 85 years old be operated on for colorectal cancer?[J]. J Clin Gastroenrol,2004,38(5):408-413

[7] Li-Destri G,Cavallaro M,Trovato MA,et al. Colorectal cancer treatment and follow-up in the elderly: an inexplicably different approach[J]. Int Surg,2012，97(3):219-223

[8] Manceau G,Karoui M,Werner A,et al. Comparative outcomes of rectal cancer surgery between elderly and non-elderly patients:a systematic review[J]. Lancet Oncol,2012，13(12):e525-e36

[9] Chiappa A,Zbar AP,Bertani E,et al. Surgical treatment of adva-nced colorectal cancer in the elderly[J]. Chir Ital,2005,57(5):589-596

[10] Suto T,Sato T. Evaluation of laparoscopy-assisted surgery in elderly colorectal cancer Patients[J]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi,2011，48(6):665-671

[11] She WH,Poon JT,Fan JK,et al. Outcome of laparoscopic colectomy for cancer in elderly patients[J]. Surg Endosc,2013，27(1):308-312