经阴道彩色多普勒超声对宫外孕破裂与卵巢黄体破裂的鉴别诊断价值

陈小燕

(广东省罗定市人民医院，广东罗定527200)

宫外孕破裂以及卵巢黄体破裂均是常见的妇产科急腹症。宫外孕破裂是导致孕产妇死亡的主要原因之一，最常见的类型为输卵管妊娠。其诊断主要是以患者的临床表现，并结合绒毛膜促性腺激素(HCG)、超声检查以及后穹隆穿刺检查等［1－3］。笔者搜集33例宫外孕破裂患者和32例卵巢黄体破裂患者，分析了其经阴道彩色多普勒超声的表现，旨在探讨经阴道彩色多普勒超声用于鉴别和诊断宫外孕破裂以及卵巢黄体破裂的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取2012年1—12月我院收治的宫外孕破裂患者33例(宫外孕破裂组)，年龄22～41(29.3±4.1)岁，患者的尿HCG以及血HCG均阳性，并且均为输卵管妊娠;其中壶腹部妊娠28例，峡部妊娠5例。选择同期收治的卵巢黄体破裂患者32例(卵巢黄体破裂组)，年龄25～43(30.7±4.4)岁;其中26例患者的尿HCG表现为阴性，6例表现为弱阳性，均存在突发性下腹痛，其中有2例伴有休克症状。所有患者经手术病理确诊。

1.2 仪器和方法 选择Aloka SSD 3500彩色多普勒超声诊断仪进行诊断，经阴道探头的频率为5～9 MHz。由同一名经验丰富的医师对所有患者进行经阴道彩色多普勒超声检查。嘱患者将膀胱排空，并取膀胱截石位，将套有避孕套并涂耦合剂的探头放于阴道内，做子宫、附件常规检查，并记录异常声像改变。首先显示患者的子宫，观察子宫的大小及子宫内膜的厚度，并观察是否存在宫内妊娠，然后扫查其双附件以及双宫角，观察有无包块，如有包块，应确定包块的具体类型，观察包块的边界以及内部回声情况，测量包块的大小以及周围的血流参数，包括脉搏指数(PI)以及阻力指数(RI)，同时探测盆腔及腹腔内是否存在积液等［4］。各项指标均测量3次后取平均值。

1.3 鉴别诊断标准 宫外孕以及卵巢黄体的周围血流定量，点状血流:血流长度与宽度相当，RI低于4.0表示极低阻力型的血流频谱，RI在0.4～0.5表示低阻力型的血流频谱，RI在0.51～0.99表示高阻力型的血流频谱。条状血流:血流在1/4～1/2圆周长;半环状血流:血流在1/2～3/4圆周长;环状血流:血流基本呈相连的网形，或者＞3/4圆周长［5］。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 18.0统计学软件包进行分析处理，采用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示，并行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经阴道多普勒超声检查显示宫外孕破裂一侧的附件区存在混合回声，且包块内以及周边呈现点状以及条状的血流信号，可记录到类滋养层的周围血流动脉频谱，且血流动脉频谱的表现各异，血液的连续性较差，且充盈不够饱满，血流分布存在不规则性。卵巢黄体的边缘存在特征性的环状血流信号，血流充盈比较饱满，且色彩明亮，其多普勒血流频谱主要呈现低阻力型频谱。2组的彩色多普勒血流表现、血流频谱表现以及血流参数均存在显著性差异(P均＜0.05)，见表1。

3 讨 论

宫外孕的发生率占妊娠总数的0.5% ～1.0%，而其中约有95%为输卵管妊娠［6］。输卵管妊娠主要是由于蜕膜不完整，当植入孕囊以后，其绒毛借住蛋白分解酶的破坏作用，直接浸入到管壁肌层中。由于输卵管的管壁较薄，不适用于受精卵发育的需要，当受精卵发育至一定程度以后，容易引起流产或者破裂等［7－8］。卵巢黄体位于卵巢的表面，其表面张力较大，质地较脆且缺乏弹性，其中含有丰富的血管，如果受到外在因素的作用导致破裂，则很容易引起出血。

表1 2组彩色多普勒血流检查指标比较

宫外孕破裂患者一般有过停经史，或者没有明显的停经史，但存在不规则的阴道出血、肛门坠胀、突发下腹疼痛甚至休克等症状，其尿HCG检查显示为阳性，而血HCG值显著增高。而卵巢黄体破裂患者通常无停经史，当黄体发生破裂并出现腹痛时，患者多处于月经中后期，主要是由于腹部受到外力、性交或者妇科检查引起。发生黄体破裂以后，多会突发腹部疼痛甚至是晕厥、休克等，其血或尿HCG检查常表现为阴性［3－8］。传统二维超声检查用于鉴别和诊断宫外孕破裂与卵巢黄体破裂难度较大，容易误诊。

卵巢黄体主要是受促黄体生成素等的作用，经成熟卵泡排卵以后，由颗粒层细胞以及卵泡膜细胞等细胞的大量增生肥大而产生，当其发育直径在3 cm以上时，可视为黄体囊肿。囊内出血型的卵巢黄体囊肿是由于外力或者自发因素等的影响，导致囊肿内壁破裂，致使血管中血液漏流，并聚集在囊内导致。由于血液在囊肿内的积聚时间不同，因而超声图像存在较大的差异，通常卵巢黄体呈现一侧的卵巢增大，且在增大的卵巢中存在椭圆形或者圆形肿块样的回声［7，9］。本组卵巢黄体的边缘存在特征性的环状血流信号，血流充盈比较饱满，且色彩明亮。

宫外孕包块主要表现为类圆形妊娠囊型包块，复杂包块型常存在于一侧卵巢周围，多与卵巢紧贴，或者将卵巢包裹在内。采用经阴道彩色多普勒超声检查可观察到包块的形态不规则，大小不等，包块回声杂乱，且包膜不清晰等。在鉴别妊娠囊型宫外孕与厚壁囊型的卵巢黄体时，注意后者无明显的双环征，且其内部的液性暗区大多表现为偏心性［3，8，10］。在鉴别复杂包块型宫外孕与杂乱回声型卵巢黄体时，前者主要是由于宫外孕囊破裂而导致出血，进而形成血块，因而主要表现为强回声，这类患者大多伴有大量的盆腹腔积液、阴道流血以及腹痛等。后者的超声表现通常表现为低回声，且其内部可见散在强回声。

本研究采用经阴道彩色多普勒超声鉴别和诊断宫外孕破裂与卵巢黄体破裂。在宫外孕破裂组的病变部位检测出滋养层周围的血流频谱，超声图像显示主要存在点状和条状的局部血流信号，存在少量的环状或半环状的血流信号，血流的连续性较差，且充盈不够饱满，血流分布存在不规则性。发生宫外孕时，如果胚胎的着床环境较差，且绒毛组织的发育情况不佳，导致HCG的分泌量较少，对于黄体的刺激能力降低，可导致宫外孕包块的血供不足，可能表现出高阻力血流频谱。而实际上，由于胚胎的着床部位以及绒毛的成活能力均有所不同，因而宫外孕多普勒图像存在较大的差异。当输卵管峡部或者间质部妊娠时，由于该处输卵管的管壁肌层相对较厚，且具有丰富的血流，若绒毛侵袭肌层，将导致假性动脉瘤样变化或者动静脉瘘等，前者需要记录假性动脉瘤样的瘤口部位，收缩期的血流从血管经过破口流入瘤内部，舒张期的血流从瘤内部向外流出时的双向血流频谱，也就是舒张期的反向血流频谱。而后者则表现为极低阻力型血流频谱。此外，当受精卵的着床部位出现血块挤压、组织水肿以及血管痉挛时，由于存在上述病理改变，可呈现无舒张期、高阻力型以及低阻力型等血流频谱的形态改变。而卵巢黄体破裂主要是在卵泡排卵后约72 h内，由于颗粒细胞、卵泡膜细胞以及新生血管等的长入而导致，因此其血流量相较于周围卵巢组织内的血流量显著增高［7－11］。本研究中，卵巢患处的周边存在特征性的环状血流信号，且血流均匀连续、色彩明亮，而脉冲多普勒主要表现为低阻力型血流频谱。

综上所述，宫外孕包块与卵巢黄体破裂患者的患处血流分布存在显著性差异，前者主要表现为点状和条状血流信号，而后者主要表现为特殊的环状血流信号;前者的血流频谱存在舒张期、无张力期、高阻力、低阻力、超低阻力多种类型的血流频谱，而后者主要是低阻力型频谱;且前者的各项血流参数均显著高于后者。因此，经阴道多普勒超声检查宫外孕包块与卵巢黄体破裂，对于两者的临床鉴别、诊断和治疗方案的选择以及治疗、预后等可提供有价值的信息。

［1］郑旭亮.经阴道彩色多普勒超声对卵巢黄体破裂的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2009，25(2):189－190

［2］缪星毅，夏国兵.经阴道彩色多普勒超声在妇科急腹症诊断中的应用［J］.疑难病杂志，2011，10(10):786－787

［3］刘雪飞.经阴道彩色多普勒超声对宫外孕破裂与卵巢黄体破裂的鉴别诊断价值［J］.中国中医药咨讯，2010，2(31):118

［4］金成伟.阴道超声对未破裂型宫外孕的诊断价值［J］.中国现代医生，2008，46(12):152 －153

［5］卢丽萍，邓英.经腹二维与经阴道彩色多普勒超声对未破裂型宫外孕对比分析［J］.中国医药导报，2011，8(11):80－81

［6］周永昌，郭万学.超声医学［M］.3版.北京:科学技术文献出版社，1998:1207

［7］张绿林.经腹二维与经阴道彩色多普勒超声诊断未破裂型宫外孕效果对比分析［J］.国际医药卫生导报，2012，18(16):2402－2404

［8］敖贵文.经阴道彩色多普勒超声诊断未破裂型宫外孕的临床价值［J］.医药前沿，2012，2(2):13

［9］骆会婷，赵素萍，肖迎聪，等.经阴道彩色多普勒超声在宫外孕诊断中的临床价值［J］.当代医学，2011，17(22):91－92

［10］张丽珍，水旭娟，王琴晓，等.经阴道彩色多普勒超声在诊断卵巢黄体破裂中的应用［J］.浙江医学，2011，33(8):1237－1238

［11］黄莉.经阴道彩色多普勒超声对卵巢黄体破裂出血的诊断价值［J］.实用医技杂志，2010，17(12):1135