经微导管注射药物治疗冠脉支架置入后慢血流和无复流的疗效观察

曹华 乔增勇 马江伟 杨栓锁 张立

经微导管注射药物治疗冠脉支架置入后慢血流和无复流的疗效观察

曹华 乔增勇 马江伟 杨栓锁 张立

目的观察经微导管内注射药物对冠脉支架置入后出现慢血流和无复流的临床疗效。方法入选72例冠脉内支架置入后出现慢血流和无复流现象的急性冠脉综合征（ACS）患者，其中33例为试验组，经微导管向靶血管内依次注射硝酸甘油、替罗非班、维拉帕米等药物；回顾39例为对照组，经指引导管向靶血管内依次注射上述同样的药物，观察两组靶血管前向血流的心肌梗死溶栓试验血流分级（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）。结果试验组治疗慢血流和无复流现象达到TIMI 3级血流的有效率明显优于对照组。结论经微导管内注射药物对急性冠脉综合征患者冠脉支架置入后出现慢血流和无复流现象是一种更有效、安全的治疗途径。

微导管； 经皮冠状动脉介入治疗； 慢血流和无复流现象

目前冠状动脉支架置入作为急性冠状动脉综合征（ACS）一线治疗策略已被广泛接受，但慢血流、无复流现象是冠状动脉介入治疗的常见并发症，成为难以避免的临床挑战，其发生的原因和机制还不完全清楚，造成的后果十分严重。目前对它治疗的热点主要集中在药物方面，常规的做法是经指引导管向靶血管内注射硝酸甘油、替罗非班、维拉帕米等药物，临床效果不太理想。本研究旨在探讨应用微导管在靶血管远端注射药物，观察TIMI血流改善情况与常规的方法有无差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选上海市第六人民医院南院心脏内科2011年6月至2013年12月期间诊断急性冠状动脉综合征患者345例，行冠状动脉介入治疗后致慢血流、无复流现象的33例（发生率9.6%）为试验组，男性 22例，女性 11例，年龄 39～88（65.0±7.0）岁，其中不稳定型心绞痛3例、非ST段抬高型急性心肌梗死12例、ST段抬高型急性心肌梗死18例。回顾2008年9月至2011年5月期间诊断急性冠状动脉综合征患者420例，行冠状动脉介入治疗后致慢血流、无复流现象的39例（发生率9.3%）为对照组，男性 27例，女性 12例，年龄 37～86（63.0±8.0）岁，其中不稳定型心绞痛5例、非ST段抬高型急性心肌梗死13例、ST段抬高型急性心肌梗死21例。两组基本资料比较差异无统计学意义。

1.2 介入治疗方法 使用西门子数字减影心血管造影机，择桡动脉途径，术中注射肝素8000～10 000 U，用标准Judkins法行冠状动脉造影检查，冠状动脉狭窄程度在70%或以上的病变行冠状动脉介入治疗。手术主要器材选择为JL4.0、JR4.0（Cordis）或EBU（美敦力公司）等指引导管，Rinato、Runthrough等导丝，Maverick球囊，Excel或Firebied 2药物涂层支架。手术成功标准：术后残余狭窄＜20%，远端血流达TIMI 3级，无临床并发症。出现慢血流、无复流现象的72例患者均只置入一枚支架，其中对照组39例均在指引导管内向冠脉直接注射药物；试验组33例择微导管（Progreat，日本株式会社），通过指引导管沿导丝送到靶血管远端，抽回导丝，在微导管内注射药物。

1.3 TIMI血流分级 TIMI血流0级指闭塞远端血管无前向血流灌注；TIMI血流1级指病变远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管床；TIMI血流2级指经3个以上的心动周期后病变远端血管才完全充盈；TIMI血流3级指在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管。

1.4 慢血流、无复流的诊断标准 属影像学概念，本研究采用的标准由2名以上有经验的介入治疗医师采用血管造影方法共同判断术后有无复流、慢血流现象，即冠状动脉介入术中血管造影显示TIMI在2级或以下，排除影响血流的血栓、栓塞、夹层瘤、痉挛等情况。

1.5 给药方法与判断标准 术前使用常规抗凝血药、抗血小板药、调脂药物。术中出现慢血流、无复流现象时通过指引导管（常规法）或微导管向靶血管内注射硝酸甘油200 μg+盐酸替罗非班（欣维宁，鲁南贝特制药有限公司）负荷量 10 μg/kg（2～3 min）+维拉帕米（上海禾丰制药有限公司）200 μg（3～5 min），1～2 min后冠状动脉造影，靶血管前向血流达到TIMI 3级认为有效。若无效，再在冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg或盐酸替罗非班负荷量5 μg/kg 1次，靶血管前向血流达到TIMI 3级认为有效，否则视为无效。有效和无效者均继续予盐酸替罗非班以 0.10～0.15 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入 24～48 h。

1.6 观察指标 ①试验组和对照组用药后靶血管远端前向血流TIMI 3级改善的情况；②单次联合药物有效者为A组，重复用药有效者为B组，分别在术中记录靶血管远端前向血流达到TIMI 3级的时间（以开始注射药物到冠脉造影TIMI 3级）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组用药后靶血管TIMI达到3级的有效率比较 试验组用药后达到TIMI 3级31例，有效率达93.9%；对照组用药后达到TIMI 3级30例，有效率达76.9%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组用药后靶血管TIMI达到3级的有效率［例数及百分率（%）］

2.2 两组患者恢复TIMI 3级情况 试验组达到TIMI 3级31例，其中A1组为20例、B1组11例；对照组达到TIMI 3级30例，其中A2组为12例、B2组18例。同组间比较术中靶血管远端前向血流恢复TIMI 3级的时间见表2。

2.3 不良反应和并发症 冠脉内注射药物后出现心率和血压下降，试验组1例，对照组3例，经阿托品和多巴胺处理后均缓解，无其他药物不良反应。微导管操作过程中未出现并发症。

3 讨论

冠状动脉慢血流、无复流是冠脉介入治疗术中严重的并发症，在急性冠脉综合征病例中尤为常见，发生率高达20%左右[1]。此类患者在随后的病程中更易发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死。许多临床试验证明，慢血流、无复流对预后产生强大的负面影响，抵消了冠脉介入治疗所带来的益处[2,3]，且直接影响冠脉介入治疗的近期成功率。慢血流、无复流现象发生的原因和参与机制还不完全清楚，主要是与微循环障碍有关，包括缺血损伤、远端微循环栓塞、再灌注损伤及冠状动脉微循环的易损性[4]。目前对于冠脉介入治疗中产生的慢血流、无复流现象，强调预防比治疗更为重要。近期有学者研究证明，患者心肌梗死后预先血栓抽吸和冠脉内注射药物可有效减少无复流的发生[5]。对已出现慢血流或无复流现象的患者主要依靠药物治疗，常用的有血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠、腺苷等。本研究观察到，试验组应用硝酸甘油、替罗非班和维拉帕米后靶血管前向血流恢复3级达93.9%，而对照组达76.9%，证明冠脉内注射药物治疗慢血流和无复流现象确实有效。进一步分析发现，通过微导管向靶血管远端注射药物使达到TIMI 3级的有效率明显优于直接通过指引导管法（P＜0.05），在应用相同的药物条件下，试验组恢复TIMI 3级的时间明显快于对照组（见表2），表明经微导管内注射药物治疗急性冠脉综合征患者冠脉支架置入后出现慢血流和无复流现象更有效、更“迅速”，为改善这类患者的临床病程和预后有着积极的意义。

表2 同组间术中靶血管远端前向血流恢复 TIMI 3级时间比较（±s）

表2 同组间术中靶血管远端前向血流恢复 TIMI 3级时间比较（±s）

注：与 A2 比较，aP＜0.05;与 B2 比较，bP＜0.05

组别 术后TIMI 3级（例） 时间（min）试验组 A1 20 9.3±1.8aB1 11 11.7±2.3b对照组A2 12 13.0±2.7 B2 18 15.2±1.6

慢血流和无复流现象在影像学上血管造影显示TIMI在2级或以下，冠脉远端血管前向血流不能完全充盈或无灌注。在血流“慢”或“无”的情况下，指引导管法注射药物不能快速有效达到靶血管远端，使药物发挥作用。另外，指引导管注射法使一部分药物反流到主动脉内，不能在冠脉内聚集相对很高的浓度，降低了药物的疗效。微导管作为心导管室常备的介入器材，术中操作简单，通过指引导管沿导丝送到靶血管远端，抽回导丝，可以直接在微导管内注射药物，具有明确的“导向性”，结果大大提高了药物在靶血管内的浓度，可以快速有效地发挥药物疗效。这可能就是经微导管内注射药物治疗慢血流和无复流现象比指引导管方法更有效的原因。

因此，经微导管内注射药物对急性冠脉综合征患者冠脉支架置入后出现慢血流和无复流现象是一种更有效、安全的治疗途径，有临床推广的价值。因观察的病例不多，今后有待进一步验证。

［1］Galiuto L，Lombardo A，Maseri A，et al.Temporal evolutionand functional outcome of no-reflow：sustained and spontaneously reversible patterns following successful coronary recanalization.Heart，2003，89：731-737.

［2］Brosh D，Assali AR，Mager A，et al.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality.Am J Cardiol，2007，99：442-445.

［3］Galiuto L，Garramone B，Scarà A，et al.AMICIInvestigators.The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post-infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling：results of the multicenter AMICI study.J Am Coll Cardiol，2008，51：552-559.

［4］Niccoli G，Kharbanda PK，GreaF， et al.No-reflow：again prevention is better than treatment.Eur Heart J，2010，31：2449-2455.

［5］李长江，杨璇，刘爱国.急诊心脏介入治疗无复流现象预防措施的疗效观察.中国心血管病研究，2013，11：693-697.

Effects of in-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation

CAO Hua，QIAO Zeng-yong，MA Jiang-wei，et al.Department of Cardiology，South Hospital Shanghai Sixth People’s Hospital，Shanghai 201400，China

QIAO Zeng-yong，E-mail：qiaozy666@sina.com

ObjectiveTo observe the effects of in-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation.MethodsSlow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation were happened in 72 ACS（acute coronary syndrome）patients in our Cardiac Cath Lab，33 patients（Micro catheter group，M group）were injected nitroglycerin，tirofiban，verapamil in coronary orderly through micro catheter and other 39 patients（control group，C group）were injected nitroglycerin，tirofiban，verapamil orderly through guiding catheter.The differences of thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）were compared between two groups.ResultsGroup M was superior to group C in TIMI in ACS patients after immediate stents implantation.ConclusionIn-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon is effective and safe.

Micro catheter； Percutaneous coronary intervention； Slow coronary artery flow and no reflow phenomenon

201400 上海市，上海市第六人民医院南院心内科

乔增勇，E-mail：qiaozy666@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．010

R541.4

A

1672-5301（2014）06-0514－03

2014-02-21）