颈动脉斑块和sCD40L与急性冠状动脉综合征近期预后的关系

赵娟 张小勇 卢丽萍 龙春艳 潘伟

颈动脉斑块和sCD40L与急性冠状动脉综合征近期预后的关系

赵娟 张小勇 卢丽萍 龙春艳 潘伟

目的 探讨超声下颈动脉斑块和sCD40L与急性冠状动脉综合征（ACS）近期预后的关系。方法随机入选79例ACS患者，包括预后良好组（58例）和预后不良组（21例）。用超声检查颈动脉斑块特点，并用ELISA法检测血清sCD40L含量，观察预后不良的ACS患者颈动脉斑块和血清sCD40L的变化。用Pearson相关性分析ACS患者颈动脉斑块与血清sCD40L水平的关系。用Logistic回归研究颈动脉斑块与血清sCD40L是否是ACS近期预后不良的独立预测因子。结果 与预后良好组比较，预后不良组ACS患者颈动脉软斑发生率（76%比 50%）、颈动脉复合斑块低回声面积比［（45.98%±10.15）%比（25.64±5.89）%］、血清sCD40L［（16.22±3.15）ng/ml比（11.12±1.91）ng/ml］升高（P<0.05）。ACS患者颈动脉复合斑块低回声面积比与血清sCD40L水平呈正相关（r=0.622，P=0.000）。颈动脉复合斑块低回声面积比与血清sCD40L上调（OR分别为2.73、2.39，P<0.05）是ACS近期预后不良的独立预测因子。结论 超声发现颈动脉复合斑块低回声面积比和血清sCD40L升高对ACS近期预后不良有预测价值。

颈动脉斑块； 不稳定性斑块； 可溶性细胞分化抗原40配体； 急性冠状动脉综合征；预后

基于颈动脉与冠状动脉粥样硬化共同的发病机制，临床上常将颈动脉粥样硬化斑块作为冠状动脉粥样硬化斑块检测的窗口[1]。冠状动脉不稳定性斑块（unstable plaque，vulnerable plaque）是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）发生的核心机制。可溶性细胞分化抗原40配体（soluble CD40 ligand，sCD40L）主要分布在动脉粥样硬化斑块与正常血管交界处。sCD40L能刺激动脉粥样硬化斑块表达一系列与斑块破裂相关的物质，可能参与ACS的发生。ACS患者近期预后差，检测颈动脉粥样硬化斑块和sCD40L有可能预测ACS的近期预后。本研究探讨超声下颈动脉斑块和sCD40L与ACS近期预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机入选79例ACS患者，包括不不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）患者49例，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者30例。UA与AMI诊断按照相关指南标准[2,3]。排除对象：入院时已存在非本次住院所致心力衰竭、近期有感染或正在应用抗生素治疗、严重的肝肾功能不全、周围血管疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等患者。根据1个月时是否发生心衰、卒中和死亡将ACS患者分为预后不良组和预后良好组，发生心衰、卒中和死亡的为预后不良组（21例），未发生心衰、卒中和死亡的为预后良好组（58例）。

1.2 颈动脉超声检测血管斑块 所有患者入院后1周内行颈动脉彩超检查。患者仰卧位，依次检查右侧和左侧颈动脉，自颈动脉起始处纵向检查。依次观察颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉，尽可能检查到颈动脉最高位置，然后将探头转动90°，沿血管走行做横向扫描，观察动脉斑块回声特点、复合斑块低回声面积等指标。颈总动脉分叉处远端10 mm处血管后壁舒张末期测量血管内膜内表面至中膜外表面之间的距离，即动脉后壁纵向超声显象表现为由相对较低回声分隔的两条平行实线之间的距离为血管壁内膜中层厚度（IMT）。左右颈总动脉各测量3次，取平均值。IMT≥1.3 mm定义为颈动脉斑块。斑块呈低回声或等回声，回声低于或等于正常内膜为软斑块。复合斑块是指回声不均的斑块，如出血斑块和溃疡斑块。斑块内出现不规则低回声区为出血斑块，斑块表面出现形似“火山口”的龛影为溃疡斑块。

1.3 sCD40L的测定 标本采集：所有患者均于入院后第2日晨采集空腹肘静脉血2 ml，3000 r/min离心，置于-80℃冰箱保存备检。应用美国Market Inc公司生产的ELISA试剂盒检测，批内CV 3.51%，批间CV 6.0%。

1.4 统计学方法 使用PASW Statistics 18.0统计软件分析。数据用±s表示，是否正态分布用Shapiro-Wilk检验。两组计量资料组间比较，若正态分布使用Student’s t检验。计数资料统计使用卡方检验。Pearson相关分析用于分析ACS患者颈动脉斑块与血清sCD40L水平的相关性。采用Logistic回归研究颈动脉斑块与血清sCD40L是否是ACS近期预后不良的独立预测因子。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组间年龄、血压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血肌酐等临床基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者颈动脉斑块和血清sCD40L比较与预后良好组比较，预后不良组患者有颈动脉软斑的比例、颈动脉复合斑块低回声面积比和血清sCD40L升高（P<0.05）。见表 2。

表2 两组ACS患者颈动脉斑块和血清sCD40L 比较（±s）

表2 两组ACS患者颈动脉斑块和血清sCD40L 比较（±s）

注：与预后良好组比较，aP<0.05

组别 例数 有颈动脉软斑的患者（例）sCD40L（ng/ml）预后良好组 58 29 25.64±5.89 11.12±1.91预后不良组 21 16a45.98±10.15a16.22±3.15a颈动脉复合斑块低回声面积比（%）

2.3 ACS患者颈动脉斑块与血清sCD40L水平的相关性 直线相关分析表明，ACS患者颈动脉复合斑块低回声面积比与血清sCD40L水平呈正相关，r=0.622，P=0.000。见图 1。

表1 两组临床基线资料（±s）

表1 两组临床基线资料（±s）

组别 例数 年龄（岁）血肌酐（μmol/L）预后良好组 58 64.3±10.8 154.8±25.3 86.7±14.1 5.2±2.2 4.9±1.3 1.3±0.5 2.9±0.9 1.1±0.3 122.6±26.5预后不良组 21 65.5±11.8 156.3±31.4 85.6±15.2 5.1±0.8 4.7±0.9 1.1±0.4 2.8±0.7 1.2±0.4 124.1±28.4 P值 0.458 0.098 0.078 0.224 0.232 0.426 0.237 0.235 0.952收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）空腹血糖（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）总甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

图1 ACS患者颈动脉斑块与血清sCD40L水平的相关性分析

2.4 ACS近期预后的多因素分析 将颈动脉复合斑块低回声面积与血清sCD40L作自变量，ACS近期预后为因变量（近期预后不良，y=1，预后良好，y=0），Logistic回归显示，颈动脉复合斑块低回声面积比与血清sCD40L上调是ACS近期预后不良的独立预测因子。见表3。

表3 ACS近期预后的多因素分析

3 讨论

不稳定性斑块的病理解剖特征为：薄的纤维帽，大的脂质池，斑块表面有巨噬细胞密集的炎症[4]。颈动脉位置表浅，易于检测。目前对于颈动脉不稳定性斑块的研究较多。超声下软斑、溃疡斑块、出血斑块、复合斑块低回声面积比>20%为颈动脉不稳定性斑块[5]。文献报道[6]，ACS患者颈动脉硬化斑块以不稳定性斑块为主。我们研究显示，预后不良组ACS患者具有较高的颈动脉软斑的发生率（分别为50%、76%）和颈动脉复合斑块低回声面积比［分别为（25.64±5.89）%、（45.98±10.15）%］，说明颈动脉斑块有可能预测ACS的发生。进一步的Logistic回归分析表明，颈动脉复合斑块低回声面积比上调（OR=2.73，P<0.05）是ACS近期预后不良的独立预测因子。

早期筛查不稳定性斑块意义重大，它是早期积极有效干预减少、防止冠脉事件的基础。检测不稳定性斑块的方法有冠脉造影、血管内超声（IVUS）、血管内窥镜、光学相干断层扫描（OCT）、磁共振（MRI）及实验室检测炎症标志物等。IVUS能评价斑块的成分，预测斑块破裂，是评价冠脉斑块特征的“金标准”。但IVUS价格昂贵，且有创，现阶段不能被临床推广应用。

ACS的发病及严重程度受综合因素影响，联合多种检测标志物可能比单一指标评价ACS预后更精确。CD40属于肿瘤坏死因子受体（TNFR）超家族成员，是相对分子质量为48 kD的I型跨膜蛋白。CD40L也称gp39、CD154，属于TNFR家族成员，是相对分子质量为39 kD的Ⅱ型跨膜蛋白。CD40L分为sCD40L和膜结合性两型。95%以上的sCD40L来源于血小板，其质量浓度可以反映体内CD40L水平。文献[7]报道，ACS患者sCD40L水平显著升高。sCD40L在ACS患者近期预后预测中的价值有待进一步临床证实。本研究同样显示，与预后良好组比较，预后不良组血清 sCD40L［（11.12±1.91）ng/ml比（16.22 ±3.15）ng/ml］ 升 高 ，P<0.05， 说 明 血 清sCD40L有可能预测ACS的发生。进一步的Logistic回归分析表明，血清sCD40L上调（OR=2.39，P<0.05）是ACS近期预后不良的独立预测因子。

既然颈动脉斑块和sCD40L与ACS近期预后有关，那么它们之间是否存在相关性呢？我们的研究数据显示，ACS患者颈动脉复合斑块低回声面积比与血清 sCD40L水平呈正相关（r=0.622，P=0.000）。

综上所述，超声发现颈动脉复合斑块低回声面积比和血清sCD40L升高对ACS近期预后不良有预测价值。颈动脉斑块特征和血清sCD40L两指标在临床中均不难获取，费用不高，对检测仪器要求亦简单，操作性强。联合检测颈动脉斑块特征和血清sCD40L有可能进一步提高对ACS近期预后的预测价值，有待进一步大样本临床试验证实。

［1］胡大一，向小平.动脉粥样硬化早期检测的临床应用——大动脉僵硬度（弹性）和功能检查.中国心血管病研究，2007，5：81.

［2］O’Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，2013，127：e362-425.

［3］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-el－evation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2013，61：e179-347.

［4］Koga S，Ikeda S，Yoshida T，et al.Elevated levels of systemic pentraxin 3 are associated with thin-cap fibroatheroma in coronary culprit lesions：assessment by optical coherence tomography and intravascular ultrasound.JACC Cardiovasc Interv，2013，6：945-954.

［5］Hirano M，Nakamura T，Obata JE，et al.Early improvement in carotid plaque echogenicity by acarbose in patients with acute coronary syndromes.Circ J，2012，76：1452-1460.

［6］Ciccone MM，Marzullo A，Mizio D，et al.Can carotid plaque histology selectively predict the risk of an acute coronary syndrome?Int Heart J，2011，52：72-77.

［7］Hamdan R，Hajj F，Kadry Z，et al.Benefit and tolerability of the coadministration of ezetimibe and atorvastatin in acute coronary syndrome patients.J Med Liban，2011，59：65-69.

Relation of carotid plaque，sCD40L and recent prognosis in patients with ACS

ZHAO Juan＊，ZHANG Xiao-yong，LU Li-ping，et al.＊Ultrasound Department，Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University，Foshan 528200，China

PAN Wei，E-mail：weipan1977@163.com

Objective To investigate the the predictive value of recent prognosis in patients with ACS by carotid plaque and sCD40L.Methods 79 patients with acute coronary syndrome（ACS），divided into good prognosis group（n=58）and poor prognosis group（n=21），were radomly selected.The patients were detected the carotid plaque by ultrasonic testing and the serum sCD40L by ELISA.Relation of carotid plaque and serum sCD40L were analized by using Pearson correlation.Whether carotid plaque and serum sCD40L could be independent predictor of ACS with poor prognosis or not was analized by Logistic regression.Results Compared with good prognosis group，the incidence of soft carotid plaque，low echo area percentage of carotid artery composite plaque and serum sCD40L increased in poor prognosis group［50%vs 76%，（25.64±5.89）%vs （45.98±10.15）%，（11.12±1.91）ng/ml vs （16.22±3.15）ng/ml，all P<0.05］.Pearson correlation analysis indicted that low echo area percentage of carotid artery composite plaque was positively associated with the level of serum sCD40L in ACS patients（r=0.622，P=0.000）.The upregulation of low echo area percentage of carotid artery composite plaque and serum sCD40L were independent predictors of ACS with poor prognosis（OR=2.73 and 2.39，P=0.025 and 0.032，respectively）.Conclusion The upregulation of low echo area percentage of carotid artery composite plaque and serum sCD40L have predictive value for ACS with poor prognosis.

Carotid plaque； Unstable plaque； sCD40L； Acute coronary syndrome； Prognosis

佛山市科技攻关项目（项目编号：200808158）

528200 广东省佛山市，南方医科大学附属南海医院超声科（赵娟、卢丽萍、龙春艳、潘伟）；云南心血管病医院心内科（张小勇）

潘伟，E-mail：weipan1977@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．004

R543.3

A

1672-5301（2014）07-0591－04

2014-03-24）