不同复合麻醉方法在小儿心脏病手术中麻醉效果的对比研究

钟海清 邓铸强 梁明启 李宁清 陈秋成

不同复合麻醉方法在小儿心脏病手术中麻醉效果的对比研究

钟海清 邓铸强 梁明启 李宁清 陈秋成

目的 探讨不同复合麻醉方法对小儿心脏病手术的麻醉效果及安全性。方法 将我院心脏外科先天性心脏病患儿90例随机分为A组、B组和C组。A组给予舒芬太尼进行复合麻醉，B组给予瑞芬太尼进行复合麻醉，C组给予芬太尼进行复合麻醉，评估三组临床麻醉效果及安全性。结果 三组HR、MAP及SpO2情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。拔管后60 min，A组VAS评分明显高于B、C组（P＜0.05）。三组患儿烦躁程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 舒芬太尼复合麻醉方法在小儿心脏病手术麻醉中更具优势，值得应用。

舒芬太尼； 瑞芬太尼； 芬太尼； 小儿； 心脏病

随着医疗水平的发展及先进检测设备的问世，先天性心脏病的检出率越来越高，其发病率占全部活产婴儿的0.7%～0.9%。我国每年有9万～14万先心病患儿出生。由于过去人口众多，医疗技术普遍落后，导致大量的先心病患儿无法得到及时有效的诊断及治疗，曾一度成为影响我国儿童身心健康及人口质量的重大公共卫生问题之一[1]。外科手术是先心病传统的治疗方法，目前已经积累了成熟的临床经验且仍在不断完善。为保证手术的顺利进行，麻醉在其中发挥着重要的作用。近年来，随着麻醉技术的不断发展，大剂量的芬太尼麻醉造成的术后肌肉僵直、苏醒时间延迟等缺点日益突出。舒芬太尼和瑞芬太尼作为一种新型的阿片受体激动剂，具有独特的药动学特性，且各具优势，给临床合理选择用药带来了一定的难度。我们对比分析了我院不同复合麻醉方法在小儿心脏病手术中的麻醉效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2013年1～12月在我院行先天性心脏手术治疗的患儿90例。所有患儿均经心脏超声确诊，均接受室间隔缺损或房间隔缺损修补术，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。排除严重肝肾疾病及对阿片类药物过敏反应病例。将患儿随机分为A组、B组和C组。A组30例，男性17 例，女性 13 例，年龄 4～10（5.46±2.39）岁，体重10～40（21.41±1.35）kg；B 组 30 例，男性 16 例，女性14 例，年龄 4～11（5.67±2.32） 岁，体重 11～41（21.32±1.31）kg；C组 30例，男性17例，女性 13例，年龄 4～10（5.84±2.52）岁，体重 11～42（21.53±1.34）kg。三组患儿年龄、性别、体重等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患儿术前均给予充分的准备，于麻醉前30 min始给予苯巴比妥2 mg/kg肌肉注射，阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。A组给予舒芬太尼麻醉，即舒芬太尼0.2μg/kg静脉注射，阿曲库铵0.5 mg/kg静脉注射，丙泊酚1.5 mg/kg静脉注射；继而以舒芬太尼0.05～0.20μg/kg微量泵泵入以维持麻醉，根据患儿的肌肉情况决定是否追加阿曲库铵。手术结束前30 min停用舒芬太尼。患儿清醒后安全送回病室。B组患儿接受瑞芬太尼麻醉，即瑞芬太尼2μg/kg及丙泊酚1.5 mg/kg静脉注射，继而瑞芬太尼 0.05～0.20 μg·kg-1·min-1微量泵泵入以维持麻醉，术毕前5 min停用，术中视患儿是否伴有体动反应、呼吸抑制及生命体征变化调整舒芬太尼及瑞芬太尼注射速度。C组患儿于切皮时追加芬太尼10 μg/kg，根据患儿的循环情况调整给药速度。

1.3 观察指标 包括：①记录术后三组患儿的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。②记录患儿术后的镇痛效果，镇静评分采用视觉模拟评分（VAS）。无痛记0分，剧痛记10分。③采用Ramsay法对镇静效果进行评分:焦虑状态记1分，睡眠及对呼喊反应迟钝记5分。④观察患儿的烦躁程度，轻度：仅在吸痰等强刺激下才发生烦躁，刺激停止烦躁消失；中度：无任何刺激情况下也发生烦躁，但无需处理；重度：存在不自主运动，需要处理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0进行t检验及χ2检验统计分析。

2 结果

2.1 三组HR、MAP及SpO2情况比较 三组HR、MAP及SpO2情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 三组HR、MAP及SpO2情况比较（±s）

表1 三组HR、MAP及SpO2情况比较（±s）

组别例数HR（次/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）A 组 30 86.15±2.12 65.47±2.53 97.85±2.24 B 组 30 85.05±2.24 64.45±2.36 97.45±2.18 C 组 30 85.14±2.14 65.46±2.22 97.86±2.18

2.2 三组VAS评分及Ramsay评分比较 拔管后60 min A组VAS评分明显高于B、C组，三组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。三组患儿Ramsay评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组VAS评分及Ramsay评分比较（±s）

表2 三组VAS评分及Ramsay评分比较（±s）

注：与B组比较,aP＜0.05；与C组比较,bP＜0.05

组别 例数拔管后60min A 组 30 2.55±0.12 1.17±0.53ab3.53±0.24 1.95±0.24 B 组 30 2.35±0.24 2.05±0.36 3.66±0.54 1.75±0.18 C 组 30 2.44±2.14 2.26±0.22 3.69±0.51 1.86±0.18 VAS评分（分） Ramsay评分（分）拔管后5min拔管后60min拔管后5min

2.3 三组烦躁情况比较 三组患儿烦躁程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组烦躁情况比较（例）

3 讨论

小儿先天性心脏病是临床常见疾病之一。该类患儿作为一个特殊群体，由于身体各方面的机能尚未发育成熟，机体调节能力和储备能力均远远低于成人，同时由于小儿对于疼痛的耐受低下，表达能力差，配合意识差，因而对小儿先天性心脏病术中麻醉提出了极高的要求和挑战。该类患儿心功能严重受损，血流动力学出现改变，常伴有肺、肝、肾等多脏器功能障碍，术中需要维持稳定和理想的麻醉水平，以抑制机体的应激反应，维持血流动力学稳定，避免心肌过度抑制及心率较大范围的波动[2]。先天性心脏病手术作为一个强烈的应激源，刺激患儿出现一系列非特异性全身反应，患儿往往出现心率增快、血压升高等；同时由于体外循环下心内直视手术中麻醉诱导、气管插管、体外循环等容易诱导机体产生过度应激反应，进一步导致患儿的血流动力学及代谢紊乱[3]。阿片类药物是临床常用的抑制机体应激反应的药物之一。根据既往临床实践证实，尽管大剂量芬太尼麻醉可用于所有先心病患儿心脏手术麻醉，但其具有封顶效应，当芬太尼达到一定剂量后，即便再增加剂量也无法有效降低机体的应激反应，相反却会导致患儿术后呼吸抑制延长、肌肉强直等一系列副反应，因此，芬太尼在小儿先天性心脏病手术的麻醉地位逐渐失去优势。舒芬太尼及瑞芬太尼作为新一代阿片受体拮抗剂，在小儿先天性心脏病的麻醉中显示了突出的优势，并受到广泛关注。

本研究显示，三组HR、MAP及SpO2情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼在小儿先天性心脏病麻醉中均能有效地维持患儿的血流动力学水平。但进一步的研究显示，拔管后60 min，A组VAS评分明显高于B、C组（P＜0.05），提示舒芬太尼在术后镇痛方面明显优于瑞芬太尼及芬太尼，在镇静作用方面三者未见明显差异，三组患儿术后烦躁程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。舒芬太尼是芬太尼衍生物之一，由芬太尼N-4位替代而成，是阿片μ受体高选择性激动剂，在芬太尼家族中是镇痛作用最强的阿片类药物，其镇痛作用强度为芬太尼的5～10倍，且持续作用时间长，为芬太尼的2倍。该药无释放组胺作用，心血管系统的副作用较少，具有镇痛强度更大、持续时间更久的特点。在体内舒芬太尼代谢为去甲舒芬太尼并发挥药理活性作用，效价仅为舒芬太尼的1/10，这也是舒芬太尼作用持续时间更长的原因[4-6]。阿片μ受体可分为μ1与μ2两种亚型，μ1与其镇痛效应有关，μ2受体与呼吸抑制效应有关。由于舒芬太尼与μ1受体的结合较瑞芬太尼及芬太尼具有更高的选择性，因此其镇痛效应较其他两种药作用更强，呼吸抑制较两者更弱。瑞芬太尼也属于新型的阿片类镇痛药之一，由其哌叮环的N-乙酰基侧链结合一个不稳定的甲酯基而成，具有容易被血液和组织中的非特异性酯酶快速水解的特点，且不依赖于患者的肝功能。近年来，在快通道麻醉兴起的时代，其可有效用于心脏手术快通道麻醉，在临床上应用也较为普遍[7-9]。总之，舒芬太尼、瑞芬太尼在小儿先天性心脏病手术麻醉中均能较好地维持患儿的血流动力学水平，但在阵痛作用方面舒芬太尼更具有优势。

［1］肖燕燕．小儿先天性心脏病诊治的进展．中国临床医生，2013，41：13-14．

［2］徐志伟．小儿先天性心脏病手术治疗进展．上海交通大学学报（医学版），2011，31：1226-1228．

［3］黄伟，卢冰.复合舒芬太尼骶管麻醉对小儿麻醉苏醒期镇静效果的观察.中国社区医师（医学专业），2012，14：162．

［4］刘红梅．舒芬太尼与瑞芬太尼在小儿咽喉部手术中的麻醉效果比较．河南外科学杂志，2013，19：123-124.

［5］毛珍慧，王萍，张建敏．舒芬太尼与瑞芬太尼在小儿脊柱侧弯手术唤醒中的联合应用．北京医学，2011，33：320-322.

［6］王小燕，汪毅，王钊，等．舒芬太尼在小儿先天性心脏病手术麻醉中对血流动力学的影响．昆明医科大学学报，2013，2：106-109.

［7］杜建阳.瑞芬太尼与舒芬太尼在小儿咽喉部手术中的应用分析.中外医疗，2011，30：100．

［8］梁东锋．瑞芬太尼在小儿先天性心脏病手术麻醉中的应用．安徽卫生职业技术学院学报，2013，12：23-24.

［9］刘霄尧，铁木尔．瑞芬太尼与芬太尼在小儿先天性心脏病手术麻醉中的应用比较．医学综述，2012，18：1272-1273．

A comparative study of different compound anesthesia effect in the operation of pediatric heart disease

ZHONG Hai-qing，DENG Zhu-qiang，LIANG Ming-qi，et al.Department of Anesthesiology of Gaozhou City People’s Hospital，Gaozhou 525200，China

Sufentanil； Remifentanil； Fentanyl； Children； Heart disease

the Sufentanil，B group received the Remifentaniland C group received the Fentanyl.Results There was no statistically significant in the HR，MAP and SpO2in three groups（P＞0.05）.At 60 minutes after extubation，the VAS scores in the A group were obviously higher than those in B，C group（P＜0.05）.There was no statistically significant difference about irritability levels in three groups（P＞0.05）.Conclusion There is more advantage about Sufentanil anesthesia in operation of heart disease in children，so they are worth being used.

2014-04-22）

525200 广东省，高州市人民医院麻醉科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．026

R614.2

A

1672-5301（2014）07-0664－04

【Abstract】Objective To investigate the effect and safty of different compound anesthesia effect in the operationof pediatric heart disease.Methods The 90 cases with pediatric heart disease were divided into the A group，B group and the C group.The A group