非下壁陈旧性心肌梗死致下壁导联碎裂QRS波的分析探讨

杨文波 吕金兰 马淑英 王英丽 张媛 黄广勇 贾嫄

非下壁陈旧性心肌梗死致下壁导联碎裂QRS波的分析探讨

杨文波 吕金兰 马淑英 王英丽 张媛 黄广勇 贾嫄

目的 探讨非下壁陈旧性心肌梗死（OMI）患者下壁导联碎裂QRS波（fQRS）发生率，并与胸前导联碎裂QRS波发生率进行对比。方法 选择173例陈旧性前间壁（119例）、前壁（44例）、广泛前壁（10例）心肌梗死患者进行静息心电图检查，根据fQRS的有无分为有fQRS组和无fQRS组；根据fQRS所在导联位置，分为Ⅱ导联fQRS组、Ⅲ导联fQRS组、aVF导联fQRS组、≥2个下壁导联fQRS组、≥2个胸前导联fQRS组，并对各组数据进行统计分析。结果 ①前间壁、前壁、广泛前壁三组间fQRS发生率存在明显差异（P=0.008），其中广泛前壁发生率为100%，前壁组fQRS发生率明显高于前间壁组（P=0.014）。②前间壁、前壁、广泛前壁三组间单一下壁导联、≥2个下壁导联及≥2个胸前导联的fQRS发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）；前间壁、前壁、广泛前壁各组内不同下壁导联间fQRS发生率无明显差异（P＞0.05）。③前间壁组内比较，≥2个下壁导联的fQRS发生率明显高于≥2个胸前导联（P=0.045）；前壁组内比较，≥2个胸前导联的fQRS发生率明显高于≥2个下壁导联（P=0.048）。结论 心电图fQRS的形成与心肌梗死的部位有关，且广泛前壁心梗者最易形成fQRS，前壁及前间壁心梗者次之。前壁OMI患者梗死部位相关导联更易出现fQRS，而前间壁OMI患者更易在下壁导联出现fQRS。下壁导联fQRS波形成可能预示着下壁或者前间壁血管或心肌的相关病变。

陈旧性心肌梗死； 碎裂QRS波

一直以来，12导联心电图病理性Q波被视为心肌梗死的特征性诊断标志。但随着积极的药物及药物溶栓、冠脉内支架置入术等早期再灌注治疗的广泛应用，以及非ST段抬高型心肌梗死发病率的提高，心电图相关导联病理性Q波发生率已经由过去的66.6%下降至37.5%[1,2]。为了提高陈旧性心肌梗死（OMI）的诊断率，Das等[3]于2006年首次提出了碎裂QRS波（fQRS）的心电图新概念。随着这一概念的提出，其相关研究不断增加，并扩展到室壁瘤、Brugada综合征、心律失常等心血管领域。通过临床观察我们发现，非下壁陈旧性心肌梗死患者的心电图下壁导联fQRS的发生率亦有不同，目前国内外相关报道较少。本研究就非下壁陈旧性心肌梗死患者下壁导联碎裂QRS波发生率问题进行探讨，并与胸前导联碎裂QRS波发生率进行对比。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准及分组 选择2012年12月至2013年12月在我院确诊为急性心肌梗死的患者，发病3个月后作为研究对象，根据既往急性心肌梗死病史、心电图动态演变以及心肌梗死所累积导联，选取前间壁组（V1～V3导联，119例）、前壁组（V3～V5导联，44例）及广泛前壁组（V1～V5导联，10例），共入选173例，其中男性140例，女性33例，年龄 36～88（61.12±11.05）岁。在前间壁组、前壁组、广泛前壁组组内，根据fQRS的有无分为有fQRS组和无fQRS组；根据fQRS所在导联位置，分为Ⅱ导联fQRS组、Ⅲ导联fQRS组、aVF导联fQRS组、≥2个下壁导联fQRS组、≥2个胸前导联fQRS组。

1.1.2 排除标准 剔除患有先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、预激综合征、药物影响及电解质紊乱者；排除心电图表现为束支传导阻滞、预激综合征、起搏心电图者。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图检查 所有入选病例均进行平静12导联心电图描记（GE，Marquette.Wis:model Mac 1200；filter range，0.16 to 100 Hz；25 mm/s，10 mm/mV），所有心电图均描记清晰，排除干扰及伪差，并由2名有经验医师对各指标进行统计分析。各组间性别、年龄构成等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2.2 所用标准 fQRS诊断标准[4]：①QRS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR′型，但也有多种变异；多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部；②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波；③QRS时限均＜120 ms；④除外完全性或不完全性束支传导阻滞及室内传导阻滞；⑤三相或多相fQRS常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联；⑥同一患者同次心电图的不同导联，fQRS可表现为不同形态。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，计数资料以个数和百分数表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非下壁陈旧性心肌梗死不同部位之间fQRS发生率比较 前间壁组、前壁组、广泛前壁组OMI患者中含 fQRS例数分别为 83（69.75%）、39（88.64%）和 10（100%），173例患者中含 fQRS总例数为132（76.30%），各组间fQRS发生率比较差异有统计学意义（P=0.008）。见表1。

表1 非下壁OMI不同部位之间fQRS的发生率比较［例数及百分率（%）］

2.2 非下壁陈旧性心肌梗死不同部位及不同下壁导联间fQRS发生率比较 前间壁组、前壁组、广泛前壁组组间进行比较，单一下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）fQRS发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。对前间壁、前壁、广泛前壁各组组内不同下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）之间fQRS发生率进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 非下壁OMI不同部位及不同下壁导联间fQRS的发生率比较（例）

2.3 非下壁陈旧性心肌梗死不同部位及不同导联间fQRS发生率比较 前间壁组、前壁组、广泛前壁组组间进行比较，≥2个下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）及≥2个胸前导联（V1～V6）fQRS发生率差异无统计学意义。前间壁组组内比较，≥2个下壁导联fQRS发生率高于≥2个胸前导联，差异有统计学意义（P=0.045）；前壁组组内比较，≥2个胸前导联fQRS发生率高于≥2个下壁导联，差异有统计学意义（P=0.048）；广泛前壁组组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 非下壁OMI不同部位及不同导联间fQRS的发生率比较（例）

3 讨论

Das等[3]于2006年首次在Circulation上提出了碎裂QRS波的概念，并将其定义为与主要心血管事件相关的，相邻至少两个导联出现的，伴有或不伴有病理性Q波的QRS波群三相波（RSR’型）或多相波（QRS间期<120ms），即QRS波群中存在R波切迹或S波底部切迹，或出现大于1个R’波，并排除束支传导阻滞图形。fQRS最常见于心肌梗死，是陈旧性心肌梗死的标志。其心电图特点为：QRS波呈三相波或多相波；QRS波时限多数小于120 ms；除外完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞图形；三相或多相fQRS常出现在冠状动脉供血区域对应的至少2个导联；同一患者同次心电图的不同导联fQRS可表现出不同形态。针对fQRS的发生机制，目前主要有梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死、局部心肌瘢痕理论、细胞间阻抗变化等学说[4]。也有研究显示，自主神经调节、年龄、温度及心率等的变化亦会导致fQRS的产生[5,6]。

Das等[3]对479例心血管疾病患者进行分析，并利用SPECT技术分析患者心肌瘢痕，发现fQRS比病理性Q波的灵敏度和阴性预测值更高，并认为fQRS可以作为OMI区域灌注不良的指标。Lorgis等[7]对307例急性心肌梗死患者进行了为期2年的随访，发现一过性fQRS出现是心梗再发的高危因素，持续性fQRS存在将会导致急性心肌梗死患者生存率的降低（P=0.026）。另外多项研究[8-14]也显示，fQRS与心血管疾病发生率和死亡率增加有关，心肌梗死患者心电图fQRS是心血管事件再发的高危因素，是心源性猝死及其不良事件再发的预警指标。因此，研究心肌梗死患者心电图fQRS的形成及分布对指导临床诊疗工作具有重要意义。

本研究结果显示，陈旧性前间壁、前壁、广泛前壁心肌梗死患者之间fQRS发生率存在明显差异，其中广泛前壁OMI患者心电图中均有fQRS出现，发生率为100%，与前壁OMI相比差异无统计学意义，考虑与广泛前壁入组患者例数偏少有关；但前壁组fQRS发生率明显高于前间壁组。说明心电图fQRS的形成与心肌梗死的部位有关，且广泛前壁心梗者最易形成fQRS，前壁及前间壁心梗者次之。前间壁、前壁、广泛前壁三组组间进行比较，单一下壁导联、≥2个下壁导联及≥2个胸前导联组fQRS发生率差异无统计学意义；各组组内不同下壁导联之间fQRS发生率无明显差异。前间壁组组内比较，≥2个下壁导联的fQRS发生率明显高于≥2个胸前导联；前壁组组内比较，≥2个胸前导联的fQRS发生率明显高于≥2个下壁导联。由此可见，前壁OMI患者梗死部位相关导联更易出现fQRS，而前间壁OMI患者更易在下壁导联出现fQRS，可能与前间壁心肌梗死时下壁导联出现镜像性心电图改变有关。因此我们认为，当下壁导联出现fQRS时不仅仅要考虑到下壁血管或心肌病变所致，亦应考虑前间壁血管及心肌病变的可能。

fQRS作为一项无创心电图新指标，具有测量简单、费用低廉、易获得等特点。急性无Q波心肌梗死心电图不典型，易漏诊、误诊，且近年来有增加趋势[15]。急性冠脉综合征患者中70%为非ST段抬高型心肌梗死或不稳定心绞痛，但这部分患者症状轻重不一[16]。fQRS波的出现有望为急性无Q波心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死的早期诊断提供依据，并对患者的预后进行评估。另有临床研究表明，除心肌梗死外，fQRS还可见于先天性心脏病、二尖瓣狭窄、心肌病[8]、Brugada综合征[17]、肺栓塞[18]等，甚至健康人群中亦有fQRS的发生[19,20]。我们在临床工作中，应多注意有关fQRS的信息，积极总结相关经验，尽快让其成为一项心血管相关疾病的诊断及预后指标，以指导临床诊疗工作。

［1］Abdulla J，Brendorp B，Torp-Pedersen C，et al.TRACE study group（TRAndolapril Cardiac Evaluation）.Does the electrocardiographic presence of Q waves influence the survival of patients with acute myocardial infarction?Eur Heart J，2001，22：1008-1014.

［2］Furman MI，Dauerman HL，Goldberg RJ，et al.Twenty-two year（1975 to 1997）trends in the incidence，in-hospital and longterm case fatality rates from initial Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction：a multi-hospital，community-wide perspective.J Am Coll Cardiol，2001，37：1571-1580.

［3］Das MK，Khan B，Jacob S，et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease.Circulation，2006，113：2495-2501.

［4］郭继鸿.碎裂QRS波.临床心电学杂志，2008，17：60-68.

［5］Coronel R，Casini S，Koopmann TT，et al.Right ventricular fibrosis and conduction delay in a patient with clinical signs of Brugada syndrome： a combined electrophysiological， genetic，histopathologic，and computational study.Circulation，2005，112：2769-2777.

［6］Frustaci A，Priori SG，Pieroni M，et al.Cardiac histological substrate in patients with clinical phenotype of Brugada syndrome.Circulation，2005，112：3680-3687.

［7］Lorgis L，Jourda F，Hachet O，et al.RICO Survey Working Group.Prognostic value of fragmented QRS on a 12-lead ECG in patients with acute myocardial infarction.Heart Lung，2013，42：326-331.

［8］Das MK，Zipes DP.Fragmented QRS：a predictor of mortality and sudden cardiac death.Heart Rhythm，2009，6：S8-14.

［9］Cheema A，Khalid A，Wimmer A，et al.Fragmented QRS and mortality risk in patients with left ventricular dysfunction.Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3：339-344.

［10］Das MK，El Masry H.Fragmented QRS and other depolarization abnormalities as a predictor of mortality and sudden cardiac death.Curr Opin Cardiol，2010，25：59-64.

［11］Das MK，Maskoun W，Shen C，et al.Fragmented QRS on twelve-lead electrocardiogram predicts arrhythmic events in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy.Heart Rhythm，2010，7：74-80.

［12］Khan B，Das M，Jacob S，et al.Quest for a sensitive sign of myocardial infarction： beyond Q wave.J Am Coll Cardiol，2005，45：206A.

［13］马淑英，吕金兰，张媛，等.fQRS波预测陈旧性心肌梗死患者室性心律失常的价值.山东医药，2012，15：15-16.

［14］Morita H，Kusano KF，Miura D，et al.Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome.Circulation，2008，118：1697-1704.

［15］周华顶，刘志廉，李相芬，等.急性无Q波心肌梗死42例.中国心血管病研究，2004，2：54-55.

［16］武晓星.非ST段抬高型心肌梗死的诊治进展.中国心血管病研究，2013，11：154-156.

［17］Reddy CV，Cheriparambill K，Saul B，et al.Fragmented left sided QRS in absence of bundle branch block：sign of left ventricular aneurysm.Ann Noninvasive Electrocardiol，2006，11：132-138.

［18］苏伟.碎裂QRS波与肺栓塞相关分析.临床心电学杂志，2013，2：110-112.

［19］张颖，刘兴鹏，闫倩，等.健康成年人群碎裂QRS波群的检出与意义.临床心血管病杂志，2011，4：299-302.

［20］李丹，张奇军，王景斌.健康人群中碎裂QRS波的研究.中国临床保健杂志，2012，6：641-642.

The fragmented QRS of inferior leads in patients with old non-inferior myocardial infarction

YANG Wen-bo＊，Lü Jin-lan，MA Shu-ying，et al.＊Department of Cardiology，Liaocheng People’s Hospital and Liaocheng Clinical School of Taishan Medical University，Liaocheng 252000，China

Lü Jin-lan，E-mail：zhangyan8782@163.com

Objective To investigate the inferior leads fragmented QRS（fQRS）incidence in patients with old non-inferior myocardial infarction，and compare it with the precordial leads.Methods 173 patients with old anteroseptal（119 patients），anterior（44 patients）and extensive anterior（10 patients）myocardial infarction were investigated.According to the leads of fQRS，they were divided into leadⅡ group，leadⅢ group，lead aVF group，≥2 inferior leads group and≥2 precordial leads.The statistics of each group were collected and analyzed.Results ⑴The fQRS incidence among anteroseptal group，anterior group，and extensive anterior group had significantly difference（P=0.008）.The fQRS incidence in extensive anterior group was 100%.That in anterior group was significantly higher than anteroseptal group（P=0.014）.⑵Among anteroseptal group，anterior group，and extensive anterior group，fQRS incidence of single inferior lead，≥2 inferior leads and≥2 precordial leads had no significant difference（P＞0.05）.The fQRS incidence among different inferior leads in each group did not differ（P＞0.05）.⑶In the anteroseptal group，the fQRS incidence of≥2 inferior leads was significantly higher than that of≥2 precordial leads（P=0.045）.In the anteroseptal group，the fQRS incidence of ≥2 an precordial leads was significantly higher than that of≥2 inferior leads（P=0.048）.Conclusion The performance of fragmented QRS is connected with the location of myocardial infarction.In general，the fQRS incidence in patients with extensive anterior myocardial infarction is significantly higher than that in anterior and inferior myocardial infarction.The patients with anterior myocardial infarction usually have fQRS in the precordial leads.However，the performances of fQRS in patients with anteroseptal myocardial infarction are often found in the inferior leads.So the performance of fQRS in the inferior leads may imply the pathological changes of inferior or anteroseptal arteries and muscles.

Old myocardial infarction； Fragmented QRS

山东省医药卫生科技发展计划项目（项目编号：2009HZ015）

252000 山东省聊城市，泰山医学院聊城临床学院聊城市人民医院心内科（杨文波、王英丽、黄广勇、贾嫄），心电图室（吕金兰、马淑英、张媛）

吕金兰，E-mail：zhangyan8782@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．003

R542.2+2

A

1672-5301（2014）07-0587－04

2014-05-07）