阿托伐他汀联合曲美他嗪治疗慢性心力衰竭的疗效观察

朱世国 杨继东 倪卫东

药物与临床

阿托伐他汀联合曲美他嗪治疗慢性心力衰竭的疗效观察

朱世国 杨继东 倪卫东

作者单位：212400 江苏省，句容市中医院内科

目的 探讨阿托伐他汀联合曲美他嗪治疗慢性心力衰竭的疗效。方法 回顾性分析2008年1月至2012年12月我院收治的165例慢性心力衰竭患者，随机分为联合治疗组（85例）和常规治疗组（80例）。联合治疗组在地高辛、利尿剂、硝酸脂类药物、血管转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等常规治疗基础上联合阿托伐他20～40 mg每晚1次和曲美他嗪20 mg每天3次口服治疗，总疗程为6个月。观察两组患者临床症状和体征的变化，采用超声心动图测定左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、E/A比值和左室射血分数（LVEF）的变化，并行6 min步行距离测定和血清FFA的测定。结果 联合治疗组心功能改善总有效率为91.8%，常规治疗组总有效率81.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗6个月后，两组LVEDD、LVESD、LVEF、E/A、6 min步行距离测定、血清FFA水平均比治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；与常规治疗组比较，联合治疗组改善更为明显（P＜0.05）。结论 在常规治疗的基础上联合阿托伐他汀和曲美他嗪可以进一步改善慢性心力衰竭患者的心功能，并且具有良好的安全性。

阿托伐他汀； 曲美他嗪； 慢性心力衰竭； 左室射血分数；6分钟步行距离

慢性心力衰竭是由于心脏功能异常而导致心输出量的明显下降，产生一系列重要脏器供血不足的临床表现。肾素-血管紧张素系统（RASS）过度激活、炎性细胞因子和氧化应激等多种分子机制都参与了慢性心力衰竭的发生、发展过程[1,2]。阻止心脏结构与功能的进行性恶化，改善心功能进而提高患者生存率一直是临床研究的难题。循证医学证据显示，强心、扩血管、利尿治疗虽然短期内可以缓解患者的临床症状，但是长期预后仍然很差[3]。本研究旨在探讨在常规治疗的基础上联合阿托伐他汀和曲美他嗪治疗慢性心力衰竭的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2008年1月至2012年12月我院收治的慢性心力衰竭患者165例，随机分为联合治疗组和常规治疗组。联合治疗组85例，男性 40 例，女性 45 例，年龄 38～76（66.0±4.3）岁，其中缺血性心肌病38例、扩张性心肌病47例、血脂异常26例，心功能Ⅱ级28例、Ⅲ级51例、Ⅳ级6例。常规治疗组80例，男性36例，女性44例，年龄 34～75（64.0± 4.6）岁，其中缺血性心肌病 35例、扩张性心肌病45例、血脂异常24例，心功能Ⅱ级19例、Ⅲ级41例、Ⅳ级20例。心功能分级按纽约心脏病协会（NYHA）标准。两组患者年龄、性别及心功能分级等差异均无统计学意义。排除其他疾病导致的心力衰竭。

1.2 治疗方法 联合治疗组在地高辛、利尿剂、硝酸脂类药物、血管转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等常规治疗基础上联合阿托伐他汀和曲美他嗪。入选时血脂异常者阿托伐他汀起始剂量为20 mg，每晚1次口服，4周后加倍至维持剂量40 mg，每晚1次口服；血脂正常者阿托伐他汀起始剂量为10 mg，每晚1次口服，4周后加倍至维持剂量20 mg，每晚1次口服。曲美他嗪（北京赛科药业有限责任公司生产）20 mg，每日3次口服，总疗程为6个月。

1.3 观察指标 ①临床症状和体征：胸闷、呼吸困难、心悸、心绞痛发作、腹胀、纳差等症状改善情况；心率、血压、体位、颈静脉充盈、肺部啰音、肝肿大、下肢水肿等。②入组后及疗程结束时测定6 min步行距离。③实验室检查：血尿常规、电解质、肝肾功能、血糖。④行12导联心电图和超声心动图检查，并测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、E/A 比值、左室射血分数（LVEF）。⑤采集入组后及疗程结束时空腹血2 ml，比色法测定血清游离脂肪酸（FFA）（试剂盒由英国RANDOX公司提供）。

1.4 疗效判定 显效：治疗后心功能进步2级或达到1级，症状、体征基本消失；有效∶心功能进步1级，症状、体征有所改善；无效：心功能无明显改变或加重。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 11.0统计软件包处理。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计量资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 联合治疗组较常规治疗组心功能改善更为明显。见表1。

表1 两组心功能改善情况

2.2 两组治疗前、后心功能各项指标的变化 两组治疗 6 个月后，LVEDD、LVESD、LVEF、E/A、FS、6 min步行距离均比治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），并且联合治疗组各项观察指标改善更显著（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组治疗前后FFA的变化 与治疗前比较，联合治疗组血清FFA水平明显下降（P＜0.05），而常规治疗无明显变化。见表2。

表2 治疗前、后反应心功能各项指标变化的比较（±s）

表2 治疗前、后反应心功能各项指标变化的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与常规治疗组治疗后比较，bP＜0.05

FFA（mmol/L）常规治疗组 治疗前 80 69.71±7.12 54.72±7.02 36.24±6.01 0.90±0.21 0.20±0.04 330±113 0.50±0.05治疗后 67.82±6.91a54.31±6.98a37.11±6.12a1.00±0.22a0.30±0.04a541±112a0.50±0.06联合治疗组 治疗前 85 69.21±6.83 53.72±6.77 35.31±5.79 0.90±0.21 0.20±0.03 325±107 0.60±0.04治疗后 62.13±7.01ab45.32±7.03ab50.21±6.02ab1.40±0.19ab0.30±0.05a562±123ab0.40±0.05ab组别 例数 LVEDD（mm）LVESD（mm） （%） E/A FS（%）LVEF 6分钟步行距离（m）

3 讨论

在全球范围的死亡原因中心血管疾病居前三位。心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，病情复杂，预后不良，已成为世界范围重要的健康问题。近年来，随着心血管疾病发病率逐年增高，心衰已成为临床疾病的重要组成部分。治疗心力衰竭是对心脏疾病干预的最后机会，Braunwald教授将心衰称为心脏病最后的大战场。虽然心力衰竭治疗取得了飞速进展，引入了许多新的治疗方法，但死亡率仍在不断增加，甚至高于大多数恶性肿瘤。

他汀类药物广泛应用于临床，特别是在冠心病的治疗中。随着对他汀药物临床及基础研究的深入，近年来研究发现，他汀类药物除具有调脂作用外，还有抗炎、调节免疫、改善内皮功能、抑制交感神经活性、抑制氧化应激反应等作用，即可减轻血管炎症[4]、防治血栓形成、稳定和逆转粥样斑块[5]及刺激缺血组织新生血管[6]。本组研究结果显示，在慢性心力衰竭（CHF）治疗中，在常规治疗基础上联合阿托伐他汀和曲美他嗪，可使患者的心功能及临床症状明显改善。自20世纪90年代以来，已逐渐认识到心肌重塑是CHF发生发展的分子细胞学基础[7]。CHF的治疗目的不仅仅是改善症状，更重要的是防止和延缓心肌重构，阻止心功能恶化，提高生活质量，降低死亡率。由此可见，阻断神经内分泌系统的过度激活，抑制心肌重构是治疗CHF的关键[8]。众多基础研究和来自临床的研究已充分证实，β受体阻滞剂、ACEI等药物可抑制衰竭心脏的心肌重构[9]；而他汀类调脂药阿托伐他汀通过抑制炎性细胞因子缓解心室重构，达到治疗CHF的目的[10，11]。本研究结果显示，无论是高血脂还是正常血脂水平的CHF患者，只要无明显的副作用和禁忌证，坚持服用阿托伐他汀6个月以上，其心功能都能得到明显改善。

曲美他嗪（TMZ）是一种新型改善心肌缺血的药物，通过优化能量代谢，提高三磷酸腺苷（ATP）生成的效率，直接在细胞水平发挥保护作用，提高心肌细胞对缺氧的耐受性[12,13]，而不影响血流动力学，有助于改善心功能和减轻组织损伤。曲美他嗪在改善慢性充血性心力衰竭患者心功能的同时还能降低其血清FFA浓度，表明曲美他嗪这种改善慢性充血性心力衰竭患者心功能的作用可能与调节心肌代谢底物有关，但是其确切的分子机制有待进一步研究。

［1］蒋凤荣，蒋日磊，卞勇，等.慢性心力衰竭中氧化相关基因及信号分子观察.南京中医药大学学报，2010，26：456-458.

［2］Grieve DJ，Byrne JA，Cave AC，et al.Role of oxidative stress in cardiac remodeling after myocardial infarction.Heart Lung Circ，2004，13：132-138.

［3］邱宇安，陈火国，黄绍烈，等.阿托伐他汀对老年慢性心力衰竭患者心功能及高敏C反应蛋白水平的影响.临床荟萃，2010，25：1490-1492.

［4］张惠芳，刘金霞，刘大成，等.辛伐他汀对慢性心力衰竭患者血清脂联素和炎症因子的影响.实用预防医学，2011，18：705-706.

［5］Tousoulis D，Anoniades C，Bosinakou E，et al.Effects of atovastation on reactive hyperemia and inflammatory process in patients with congestive heart failure.Atherosclersos，2005，178：359-366.

［6］黄亚辉，张桂霞，张朝雷，等.充血性心力衰竭患者血清细胞因子与心功能的关系及阿托伐他汀的干预作用.心血管康复医学杂志，2010，19：376-379.

［7］Yamada T，Node K，Mine T，et al.Long-term effect of atovastation on nearohumoral activation and cardiac function in patients with chronic heart failure：a prospective randomized controlled study.Am Heart J，2007，153：1-8.

［8］Yang Y，Mou Y，Hu SJ，et al.Beneficial effect of rosuvastation on cardiac dysfunction is associated with alteration in calciumregulatory proteins.Eur J Heart Fail，2009，11：6-13.

［9］杜玉斌.阿托伐他汀对改善慢性心力衰竭患者心功能和CRP的影响.中国现代医生，2009，47：44.

［10］谭茗月，李安莹，赵水平，等.心力衰竭患者血浆中细胞凋亡抑制因子和细胞因子的变化以及阿托伐他汀的干预作用.临床心血管杂志，2007，23：97-100.

［11］何文静，张英杰.他汀类药物对心肌梗死后心室重构的作用.中国心血管病研究，2007，5：791-792.

［12］Monteiro P，Duarte AI，Goncalves LM，et al.Protective effect of trimetazidine on myocardial mitochondrial function in an exvivo model of global myocardial ischemia.Eur J Pharmacol，2004，503：123-128.

［13］丁荣晶.曲美他嗪改善慢性心力衰竭患者的内皮功能与抗氧化作用有关.中国心血管病研究，2007，5：800-801.

Efficacy of atorvastatin combined with trimetazidine in chronic heart failure

ZHU Shi-guo，YANG Ji-dong，NI Wei-dong.Internal Medicine，Chinese Medicine Hospital of Jurong City，Jurong 212400，China

Objective To investigate the therapeutic effects of atorvastatin combined with trimetazidine in chronic heart failure.Methods A retrospective analysis of 165 patients with chronic heart failure in our hospital from January 2008 to December 2012 was performed.Enrolled patients were randomly divided into combined treatment group （85 cases）and conventional treatment group （80 cases）.On the basis of the conventional treatment with digoxin，diuretics，nitric acid lipid drugs，ACEIs and β-blockers，atorvastatin 20-40 mg every night and trimetazidine 20 mg three times daily were combined in the combination therapy group for 6 months.Changes of clinical symptoms and signs，left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），left ventricular systolic diameter（LVESD），E/A ratio and left ventricular ejection fraction（LVEF） measured by echocardiography were observed in the two groups before and after the therapy.Six minutes walking distance and level of serum FFA were determined.Results Total effective rate of the improvement of heart function in the combination therapy group was 91.8%，and the total effective rate of the conventional treatment group was 81.3%.The comparison was statistically significant（P＜0.05）.After 6 months of treatment，LVEDD，LVESD，LVEF，E/A， 6 min walking distance was significantly improved in the two groups.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the conventional treatment group，the combination therapy group improved more significantly（P＜0.05）.Conclusion On the basis of conventional therapy，the therapy combined with atorvastatin and trimetazidine can further improve cardiac function in the patients with chronic heart failure，and has a good security.

Atorvastatin； Trimetazidine； Chronic heart failure； LVEF； Six minutes walking distance

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.023

R541.6

A

1672-5301（2014）04-0370－03

2013-12-25）