急性冠脉综合征患者心率减速力测定的预测价值及临床意义

刁军 祁春梅 武维恒

临床研究

急性冠脉综合征患者心率减速力测定的预测价值及临床意义

刁军 祁春梅 武维恒

作者单位：221006 江苏省徐州市，徐州矿务集团总医院心内科

目的 通过对急性冠脉综合征（ACS）患者心率减速力（DC）特点研究，探讨DC对ACS高危患者的预测价值及临床意义。方法 选择100例ACS患者为ACS组，50例稳定型心绞痛（SAP）患者为SAP组，50例造影正常者为对照组。所有入选者均行24 h动态心电图检查，将24 h动态心电图经120 Hz数字化自动处理系统转换为以心动周期R-R值为纵坐标的序列图，筛选出减速周期，以选中的减速点为中心计算出X（0）、X（-1）、X（-2）、X（1），再经过公式 DC（ms）=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4，计算机自动测定 DC。结果 ACS组患者异常DC的发生率明显高于SAP组（P＜0.05）及正常对照组（P＜0.01）；ACS组患者的DC值明显低于SAP组（P＜0.05）及正常对照组（P＜0.01）。结论 ACS患者的DC减弱。DC值可以直接反映冠心病患者的病变不稳定状态，病情愈严重，迷走神经的保护作用愈低，猝死风险愈高。

急性冠脉综合征； 心率减速力； 动态心电图

据最新流行病学资料显示，35岁以上人群每年的猝死率为1%～2%[1]。有关资料显示[2]，在猝死的发生原因中，80%是心脏性猝死。

心脏猝死是严重威胁人类生命安全的恶性疾患之一，其发病率有逐年升高的趋势。心脏猝死的发生与自主神经有着密不可分的关系，因此，基于评价自主神经对心脏作用的无创伤性心电学检测方法，已经成为心脏猝死预测研究的重要手段。心率减速力（deceleration capacity of rate，DC）检测，是由德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术。近年来的临床研究资料证实[3,4]，DC检测对各种病因引起的恶性心律失常性心脏猝死具有良好的预测作用。本研究通过检测、比较急性冠脉综合征、稳定型心绞痛患者及造影正常者的DC，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年9月至2013年5月我院心内科住院的急性冠脉综合征患者100例，其中急性心肌梗死50例、不稳定型心绞痛50例。稳定型心绞痛患者住院期间均行冠状动脉造影检查确诊。排除标准：各种慢性炎性疾病或近1个月内有各种急性感染性疾病史；近3个月内发生的心肌梗死；明确诊断的结缔组织疾病或自身免疫性疾病；各种肿瘤、动脉瘤；近3个月内有手术或外伤史；肾功能不全患者。选择同期在我院行冠状动脉造影正常的非器质性心脏病患者50例作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图检查 采用PI同步12导联动态心电记录盒进行24 h心电记录，日本P1200A-A动态心电分析系统进行回放分析。通过人机对话去除干扰、伪差，利用DC自动分析系统计算出DC值。

1.2.2 DC计算方法

1.2.2.1 确定减速周期及加速周期 将24 h的动态心电图经120 Hz数字化自动处理系统转化为以心动周期RR值为纵坐标的序列图。随后将每一个心动周期的RR值与前一心动周期比较，确定该周期属于心率减速或加速的心动周期，

1.2.2.2 确定心率段的长短值 位相整序时应用的心率段是指以每一个减速点或加速点为心率段中心时，位于其两侧的心动周期依次各取多少。心率段数值确定为30个间期，意味着以选定的减速点为中心时，其左右依次各取15个心动周期组成一个心率段。本研究确定心率段数值为30。

1.2.2.3 各心率段的位相整序 以入选的减速点为中心，进行不同心率段的有序排列。

1.2.2.4 对应序号的周期进行信号平均 经位相整序后，分别计算对应周期的平均值，包括：①X（0）：系所有中心点的RR间期的平均值；②X（1）：中心点右侧紧邻的第一个心动周期的平均值；③X（-1）：中心点左侧紧邻的第一个心动周期的平均值；④X（-2）：中心点左侧相邻的第二个所有心电周期的平均值。将计算结果代入公式DC（ms）=［X（0）＋X（1）－X（-1）－X（-2）］×1/4，进行计算。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。结果以±s表示，计量资料采用F检验和t检验，计数资料χ2检验，相关分析采用线性相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组DC值比较：在100例患者中，综合考虑年龄、性别、吸烟、心率、糖尿病因素，各DC值结果AMI组＜UAP组＜SAP组＜正常对照组，差异具有统计学意义。见表1。

表1 各组DC值比较（±s）

表1 各组DC值比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.01；与 UAP、SAP 组比较，bP＜0.05

组别 例数 年龄（岁） 体重指数（kg/m2） 男/女 高血压（例） 心率（次/min） 吸烟（例） 糖尿病（例） DC值AMI组 50 58±12 29.2±3.6 38/12 32 88±10 34 10 2.53±1.05abUAP 组 50 53±15 28.1±2.7 32/18 28 80±12 30 9 3.82±1.24aSAP 组 50 55±14 27.9±3.1 28/22 26 73±9 25 8 4.79±1.83a正常对照组 50 56±13 26.8±2.6 27/23 20 70±11 20 8 10.95±4.02

3 讨论

DC检测是通过24 h心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估患者迷走神经张力的高低。DC值降低提示迷走神经兴奋性降低，其对人体的保护性作用相应下降，患者猝死的危险性增加；相反，DC值正常提示迷走神经对人体的保护性作用较强，猝死的风险相对较低[5]。正常时，自主神经对心率的调解作用细微而迅速，这与自主神经对心肌不应期的调整作用几乎一样。当一个心动周期结束时，自主神经对下一周期中心房肌、心室肌、房室结不应期的调整作用已完成，并能确定各自的具体数值。自主神经这种细微的调节作用体现在每一个心动周期中，使每一个心动周期中都蕴含着自主神经细微而迅速的调节痕迹。其具体测试机制：①迷走神经和交感神经共同支配心脏，两者分别从相反的方向调节心脏，进而满足和适应机体的需要。心脏迷走和交感神经的双重支配作用强度不对等，若迷走神经兴奋性发生变化，DC值亦随之发生改变。②交感神经是心脏的加速神经，其兴奋性增加或张力增高时心率变快，心率加速力（acceleration capacity of heart rate，AC）增强。相反，迷走神经是心脏的减速神经，其兴奋性增加时心率变慢，DC增强[4]。因此，通过DC与AC的测定能对迷走和交感神经的作用分别作定量分析。资料证实，DC检测的结果与临床循证医学的结果十分符合，因而能把其作为定量检测迷走神经单独调节作用的一种新技术。

临床研究已证实，心率变异性和心率震荡相关参数异常是提示疾病预后不良的标志，心血管事件的发生发展同自主神经功能紊乱密切相关。DC作为反映自主神经功能的无创性心电新技术，其优越性是能单独定量评估迷走神经张力的高低及猝死危险的双向预判[6]。

研究显示[7]，DC值分为三个等级：①低危值：DC值>4.5 ms，提示患者迷走神经使心率减速的能力增强。②中危值：DC 值 2.6～4.5 ms，提示患者迷走神经使心率减速的能力下降，患者属于猝死的中危者。③高危值：DC值≤2.5 ms，提示患者迷走神经的张力过低，对心率调节的减速力显著下降，对心脏的保护作用显著下降，患者属于猝死的高危者。

目前，DC值检测应用越来越广泛。研究显示，心率减速力可预测肺心病心力衰竭患者预后情况，对临床对该疾病的治疗和预后估测具有实际指导意义。同时也有研究显示，肾功能下降可导致自主神经功能受损，冠心病合并肾功能不全患者，猝死风险增加[8]。

本研究显示，DC值正常对照组>SAP组>UAP组>AMI组。SAP、UAP、AMI组患者DC值低于正常对照组，提示患者迷走神经功能受损，对患者的保护作用下降，猝死风险相应升高。DC值与病情程度呈负相关，一旦自主神经对心脏的调节能力降低，特别是迷走神经活性降低，则心肌细胞的电稳定性减弱，室颤阈降低，可引发致命性室性心律失常[9]。其不仅反映了病情的严重程度，而且可能提示、预测冠状动脉病变的不稳定状态，便于及时筛查出高危人群，预防及减少心血管事件的发生。

综上所述，DC值检测技术的设想及方法学经过临床循证医学的验证，有较强的检出和预测猝死高危者的能力，具有广阔的应用前景。在临床实践中应对心血管疾病患者行DC值常规检测，可作为筛选冠心病患者中猝死高危人群的一个指标，直接量化患者迷走神经张力的高低，以利于及时采取有效的干预措施，双向评估预后，预防及减少心血管病猝死发生率。

［1］郭继鸿.心率减速力检测.临床心电学杂志，2009，18：59-68.

［2］于波，方彤，李华虹.预防心脏性猝死，建立1.5级预防体系.健康报，2011-06-29（008）.

［3］ Bauer A，Kentelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after mvo-carclial infartion：cohort study.Lancet，2006，367：1674-1681.

［4］Wesseel N，Dash S，Kurths J，et al.Asymmetry of the acceleration and deceleration capacity of heart rate is strongly dependent on Ventricularpremature complexes.Biomed Tech （Berl），2007，52：264-266.

［5］黄佐贵，李晓华，杜国伟，等.心率减速力对肺心病心力衰竭患者的预警研究.中国心血管病研究，2013，11：869-872.

［6］阮炳新，田永群，莫丽琼，等.心率减速力值对心血管疾病患者的临床意义.实用心脑肺血管病杂志，2013，21：72-73.

［7］郑丽凤.心率减速力检测的应用价值.医学综述，2012，18：389-391.

［8］李佐民，邓宇英，杨震.冠心病维持血液透析患者心率减速力与心率变异性的分析.中国心血管病研究，2013，11∶173-175.

［9］曾春芳，何喜民，李天发，等.不同类型冠心病患者心率减速力的变化及临床意义.山东医药，2011，51：36-37.

The clinical significance and predictive value of deceleration capacity of rate in acute coronary syndrome patients

DIAO Jun，QI Chun-mei，WU Wei-heng.Internal Medicine-Cardiovascular Department，the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221006，China

Objective By studying the prediction of acute coronary syndrome（ACS）patients at high risk,to discuss the value and clinical significance of the heart rate deceleration force（DC）.Methods 100 ACS patients（ACS group）were enrolled，patients with stable angina pectoris were 50（SAP group）and normal human controls were 50.All patients were underwent 24 hour dynamic electrocardiogram.The 24 hour dynamic electrocardiogram were converted to system diagram using the heartbeat cycle R-R sequence as ordinate by digital automatic processing of 120 Hz，and the deceleration period was screened out，X（0），X（-1），X（-2），X（1）were calculated using the deceleration point as the center，then the DC by the formula of DC（ms）=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4 was calculated automatically.Results The DC was significantly higher in the ACS group than that in SAP group（P＜0.05）and normal control group（P＜0.01）.Conclusion The DC decreased in ACS patients.The value of DC can directly reflect the unstable state in patients with coronary heart disease.The illness is more serious，the protective effect of vagus nerve is lower，the risk of sudden death is higher.

Acute coronary syndrome； The heart rate deceleration force； 24 hour dynamic electrocardiogram

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.008

R543.3

A

1672-5301（2014）04-0313－03

2014-01-14）