OCT对于DES术后晚期或晚晚期血栓治疗的指导作用

陈玉善 关怀敏 解金红 罗明华 邱承杰 王贺 董文杰 宗永华

临床研究

OCT对于DES术后晚期或晚晚期血栓治疗的指导作用

陈玉善 关怀敏 解金红 罗明华 邱承杰 王贺 董文杰 宗永华

作者单位：450000 郑州市，河南中医学院第一附属医院心脏中心

目的 观察光学相干断层成像（OCT）技术对于药物洗脱支架（DES）术后发生晚期或晚晚期血栓治疗对策的指导作用。方法 选取2010年7月至2013年11月本院收治的行DES支架置入术后发生晚期或晚晚期支架内血栓患者22例，对患者行OCT检查，根据OCT结果采取进一步治疗措施。结果 DES术后晚期或晚晚期血栓的OCT表现为：支架内皮化不全6例、贴壁不良12例、支架内新生动脉粥样硬化斑块形成8例，支架内纤维过度增生较为少见2例，有些患者上述情况同时存在。治疗对策：单纯支架内皮化不全及支架贴壁不良者采取单纯球囊扩张术12例，新生动脉粥样硬化斑块形成或纤维过度增生者采取球囊扩张加支架置入术10例。结论 OCT可以准确了解DES术后晚期或晚晚期血栓的原因，提供更为合适的治疗方案。

光学相干断层成像； 药物洗脱支架； 支架内血栓； 经皮冠状动脉介入治疗

药物洗脱支架（DES）置入术是目前冠心病的主要治疗手段之一。支架内血栓形成是支架术后严重并发症，尤其是晚期或晚晚期支架内血栓形成，虽然发病率不高，一旦发生可引起严重心血管事件，病死率可高达20%～25%[1]。支架内血栓形成后如何处理至关重要，决定患者是否再次发生心血管事件。光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）组织分辨率高，可达 10 μm，接近于组织病理学水平[2]，可清晰观察动脉壁中的超微结构，已广泛应用于冠脉介入治疗（PCI）中。对于支架内血栓患者，OCT可以评价支架内皮覆盖和贴壁情况、新生动脉粥样硬化斑块性质等，也对再次PCI治疗方案有重要指导作用。

本研究目的在于应用OCT了解DES术后晚期或晚晚期支架内血栓的准确原因，以指导进一步治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年7月至2013年11月本院收治的曾在本院或外院行DES支架置入术，再次发作急性冠脉综合征（ACS）患者22例，根据患者发作时症状、心电图及心肌酶学变化并经冠脉造影确定为晚期或晚晚期支架内血栓（晚期或晚晚期支架内血栓符合美国学术研究联合会关于支架内血栓证据和时间的标准[3]）。排除标准：①有严重出血病史和活动性消化性溃疡；②慢性肾功能不全（肌酐清除率＜30 ml·min-1·1.73m-2）；③对阿司匹林或氯吡格雷过敏，或因其他原因不能耐受抗血小板治疗；④患有急、慢性血液系统疾病或血小板计数≤100×109/L；⑤合并严重肝功能不全或呼吸系统疾病；⑥恶性肿瘤晚期，预计寿命短于半年；⑦其他不适合行OCT检查或不愿意接受检查的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 记录两组患者一般资料：年龄、性别、吸烟史、家族史、高血压、糖尿病、既往心肌梗死病史、是否行他汀双联抗血小板药物治疗、既往手术经过、服药情况、本次发病特点及心电图变化，并于入院后24 h内抽血查空腹血糖、肝肾功能及血脂水平。

1.2.2 OCT检查方法 本研究采用美国LightLab公司生产的OCT仪器。2010年7月至2012年6月入选患者应用第一代OCT，2012年6月至2013年11月入选患者用第二代OCT检查。两代机器检查方法不同，但两代仪器检查的成像结果及后期分析相关参数及标准均无差异。

第一代OCT检查方法：送入4 F Helios阻断球囊导管至病变血管远端，退出导引钢丝，送入0.036 cm（0.014英寸）成像导丝至拟检查血管远端，再将阻断球囊回撤至拟检查部位近端，并与OCT成像系统相连。检查时用阻断球囊以阻断拟检查血管血流并排空目标血管内血液后进行OCT成像。当屏幕显示获取满意图像时，成像导丝以2 mm/s的速度自动回撤，通过显示器实时成像。

第二代OCT检查方法：送入成像导丝至拟扫描部位远端10～15 mm处，与OCT成像系统相连，检查时用高压注射器以4.0 ml/s注射含碘非离子型造影剂冲洗血管，排空拟检查血管内血流后，屏幕显示获取满意图像时，成像导丝以20 mm/s回撤，通过显示器实时成像。

1.2.3 OCT成像分析 应用LightLab Image公司成像系统软件进行定量分析。通过OCT成像软件对于置入支架血管段的连续横断面影像以1 mm间隔（每15帧）进行分析。两支架重叠处及有主要边支的分叉病变不予分析。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

2.1 一般资料 入选患者22例，男性17例，女性5 例，年龄 39～72（59.5±7.6）岁，距离第一次支架置入术时间为 9～38（17.42±5.66）个月。主要危险因素：有高血压史14例（63.6%），糖尿病史15例（68.1%），未戒烟9例（40.9%），有冠心病家族史14例（63.6%），既往心肌梗死病史 10例（45.4%），已停用氯吡格雷9例（40.9%），血脂控制未达标（血脂控制达标标准：LDL-C＜1.8 mmol/L，或者在原来的基础上降低50%以上）15例（68.1%）。

2.2 OCT检查结果及处理对策 罪犯血管以前降支（left anterior descending artery，LAD）多见，为 15例，其次见于右冠脉（right coronary artery，RCA）和回旋支（left circumflex artery，LCX），RCA 5 例，LCX 1例；1例患者同时累及左主干（left main artery，LM）、LAD、LCX。OCT检查可见：①支架纤维内膜过度增生（见图 1A）2例（9.0%）；②支架内新生动脉粥样硬化斑块形成并斑块破裂导致血栓形成（见图1B、C）8例（36.3%）；③内皮化不全（见图 1D、E）6例（27.2%）；④支架贴壁不良（见图1D、E）12例（54.5%）。支架贴壁不良的标准为[4]：支架杆内侧面至血管壁的距离大于（支架杆厚度+聚合物涂层厚度+OCT分辨率）。有些患者上述几种情况综合存在。具体情况详见表1。

表1 22例患者冠脉造影结果及OCT检查

根据OCT结果采取不同治疗方案，具体如下：①单纯行冠脉球囊扩张术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）12 例（54.5%），对支架贴壁不良、支架内皮化不全患者采用单纯PTCA；②对支架内新生动脉粥样硬化斑块形成并破裂患者给予PTCA加支架置入术，共8例（36.3%）；③支架内纤维内膜过度增生患者行PTCA加支架置入术，共2例（9.0%）。所有再次置入支架患者均复习第一次冠脉介入手术光盘及资料，换用与第一次手术不同种类的涂层药物支架。所有患者均在再次手术后再次行OCT检查，最终验收OCT结果均良好，无夹层、贴壁不良等现象。验收效果见图1F。

3 讨论

DES术后急性和亚急性血栓通常是由于支架操作原因导致支架贴壁不良、血管残余小夹层、体内高凝反应、抗血小板药物不充分引起，而晚期或晚晚期血栓则是在支架置入术后1个月及以上时间发生，通常是由多因素造成[5]：①患者自身危险因素：如糖尿病、肾功能不全、左室射血分数降低、吸烟等；②药物因素：停用双联抗血小板药物，或者对阿司匹林或氯吡格雷耐药，或对于氯吡格雷低反应性；③支架相关因素：血管内皮化不全、支架贴壁不良、支架内新生斑块生成、血管正性重塑、支架断裂等。

OCT是继血管内超声（intravascular ultrasound,IVUS）应用于冠脉介入治疗后一项新的冠状动脉检查技术。对于晚期或晚晚期血栓患者，OCT可以评价：①支架新生内膜覆盖情况。裸露的支架小梁容易诱发血栓形成，是支架晚期或晚晚期血栓的危险因素。②支架贴壁情况。支架贴壁不良是发生早期和晚期支架内血栓的另一个主要原因。支架贴壁不良是指至少有一处支架小梁与冠脉内膜分离（不包括分叉处），支架小梁后有血液。OCT可以准确测量支架小梁贴壁情况。③支架内新生动脉粥样硬化斑块。新生动脉粥样硬化斑块是由于支架术后损伤、炎症反应、血小板聚集等原因导致，是近年来发现的导致支架内再栓塞的另一重要原因。其在OCT的表现为：支架内存在动脉粥样硬化改变，支架内膜高信号后有明显的信号衰减并且边界模糊，提示有脂质沉积。④支架断裂等。

病理研究发现，支架贴壁不良是晚期或晚晚期血栓发生的危险因素[6]。支架贴壁不良可分为早期或即刻贴壁不良、持续性贴壁不良、晚期获得性贴壁不良。晚期获得性贴壁不良为术后即刻贴壁好，随访期间发现支架贴壁不良。支架内皮化不全是引起支架术后晚期或晚晚期血栓的另一主要原因。DES涂层药物抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，抑制血管内膜的增生，但同时也抑制了血管内皮细胞的增生和血管的再内皮化，导致血管内皮延迟愈合。Joner等[7]对40例曾置入Cypher和Taxus支架，因晚期或晚晚期血栓事件死亡的尸体进行解剖发现，DES置入6～7个月后仍有部分支架小梁未完全内膜化，而发生血栓聚集处的支架小梁血管内膜修复延迟、纤维素持续沉积。OCT可以发现更小程度的新生内膜增厚（＜30%的支架面积）[8]，能够准确评价药物洗脱支架置入术后支架内血管内皮覆盖情况。

本研究发现，支架内皮化不全往往与支架贴壁不良同时存在，而且支架小梁与内皮间空隙越大，内皮越不容易爬行，越容易发生支架内血栓。对于此类患者采用合适规格的高压球囊后扩张使支架充分贴壁，同时加强抗凝抗血小板药物力度，强化他汀药物治疗，促进支架内皮化。

支架内新生动脉粥样硬化定义为在支架新生内膜内侧，在支架小梁周围出现大量富含脂质的巨噬细胞，伴或不伴有钙化斑块[9]。支架内膜过度增生主要见于置入金属裸支架（BMS）的患者。而支架内新生内膜动脉粥样硬化斑块可以发生在BMS和DES中，且斑块发生率随置入时间延长而逐年增高。OCT可以明确新生动脉粥样硬化斑块性质，是稳定斑块还是易损斑块。斑块的脂质核心越大，纤维帽厚度越薄，斑块越容易破裂；而纤维帽越厚，脂质核越小，斑块越稳定。虚拟组织学血管内超声研究表明，43.5%的DES晚晚期血栓是由支架内新生动脉粥样硬化斑块破裂引起，而BMS则100%由支架内新生动脉粥样硬化斑块破裂所引起[10]。

研究认为，对于支架内新生动脉粥样硬化斑块及支架内膜过度增生患者，单纯球囊扩张不能缓解狭窄，而且会进一步损害内皮，支架再狭窄率高，应置入与第一次不同药物类型涂层支架或进行冠脉搭桥术[11,12]。本研究对于此类患者，置入了不同药物类型洗脱支架。

支架内晚期或晚晚期血栓形成虽然发生率低，但可导致致命性后果，应从危险因素、技术因素、支架因素等方面综合预防及治疗。通过OCT检查可以明确支架内血栓的具体原因，针对不同原因选择合理的处理原则。本研究支架内血栓患者术后均长期门诊随访，未再发生心血管不良事件。由于条件限制和经济原因，患者没有再次行OCT复查支架情况，这是本研究的不足之处。

（本文图片第382页）

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Guiding role of optical coherence tomography for the therapy of late or very late thrombosis after drug eluting stents implantation

CHEN Yu-shan，GUAN Huai-min，XIE Jin-hong，et al.The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，Zhengzhou 450000，China

Objective To observe the optical coherence tomography（OCT）imaging features in patients who had occurred late or very late thrombosis after drug eluting stents implantation，which can be benefit to further treatment.Methods Patients who had undergone drug eluting stents implantation in or out of our hospital with recurrence of acute coronary syndrome（ACS）in our hospital between January 2010 and November 2013 were enrolled，through OCT features to decide the next therapeutic regimen.Results In general，the OCT features of late or very late thrombosis after drug eluting stents implantation were incomplete stent endothelialization，stent malapposition，stent with the formation of nascent atherosclerotic plaque，however，stent fibrous hyperplasia was rare.Take balloons dilatation for patients with pure incomplete stent endothelialization and stent malapposition，patients with the formation of nascent atherosclerotic plaque and fibrous hyperplasia were treated by balloons dilatation and stents implantation.Conclusion OCT can be a better understanding of the precise causes of late or very late thrombosis after drug eluting stents implantation，and provide a more appropriate scheme.

Optical coherence tomography； Drug eluting stents； In-stent thrombosis； Percutaneous coronary intervention

GUAN Huai-min，E-mail：guanhuaimin2004@aliyun.com

国家自然科学基金项目（项目编号：81273949/H2902)

关怀敏，E-mail：guanhuaimin2004@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.001

R541.4

A

1672-5301（2014）04-0289－04

2014-01-10）