糖尿病对急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI后住院及远期病死率的影响

白玉蓉 葛爱青 鞠鹏 邹建宏 胡桃红 马会利

临床研究

糖尿病对急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI后住院及远期病死率的影响

白玉蓉 葛爱青 鞠鹏 邹建宏 胡桃红 马会利

作者单位：100088 北京市，第二炮兵总医院干部病房（白玉蓉、葛爱青、鞠鹏），心内科（邹建宏、胡桃红、马会利）

目的 探讨糖尿病对急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI术后住院及远期病死率的影响。方法 将248例连续行直接PCI的ST段抬高型急性心肌梗死患者分为糖尿病组（82例）和非糖尿病组（166例）。分析两组患者的一般临床情况、冠状动脉病变特点、住院及远期［平均（42.33±17.13）个月］病死率。结果 糖尿病合并ST段抬高型心肌梗死患者的比例为33%。糖尿病组患者入院血糖、糖化血红蛋白及血肌酐水平均高于非糖尿病组（P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05）。糖尿病组心功能不全（killipⅡ～Ⅳ级）的患者多于非糖尿病组（P＜0.05）。双支病变及三支病变的患者两组差异无统计学意义，但糖尿病组单支病变的患者明显少于非糖尿病组（P＜0.05）。糖尿病组患者住院病死率与非糖尿病组相比差异无统计学意义，但远期病死率糖尿病组患者明显高于非糖尿病组（P＜0.05）。COX回归分析显示，糖尿病（HR=3.65，95%CI 1.11～11.96）和心功能不全（HR=3.85，95%CI 1.41～10.46）是远期病死率的独立预测因素。结论 糖尿病合并ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后住院病死率与非糖尿病组相比差异无统计学意义，但糖尿病和心功能不全是ST段抬高型心肌梗死PCI术后远期病死率升高的独立影响因素。

急性ST段抬高型心肌梗死； 糖尿病； 经皮冠状动脉介入治疗； 病死率

我国糖尿病的发病率逐年升高，合并糖尿病的急性冠脉综合征患者近年也呈上升趋势。2006年国内的一项研究显示，急性冠脉综合征患者的糖尿病患病率高达52.9%[1]。接受介入治疗的急性冠脉综合征患者中糖尿病比例达26%，但对其预后的研究报道较少。我们的研究旨在探讨糖尿病对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI治疗后住院及远期病死率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选择我院2007年1月至2009年12月因STEMI成功完成直接PCI的患者248例，年龄27～87岁，女性61例，男性187例，其中女性占24.5%，男性占75.5%。根据是否合并糖尿病分为糖尿病组82例，其中男性66例（80.5%），女性 16例（19.5%），平均年龄（66.76±11.55）岁；非糖尿病组166例，男性121例（88%），女性 45例（12%），平均年龄（62.66±12.6）岁。糖尿病合并STEMI患者的比例为33%。两组的年龄及男性、女性所占比例均衡，差异均无统计学意义。

1.2 方法 直接PCI的标准：胸痛发病12 h内伴持续ST段抬高或新发生的完全性左束支传导阻滞的患者。排除标准：①既往有恶性肿瘤及住院期间发现恶性肿瘤的患者。②合并心肌病、风心病、肺心病及多脏器功能衰竭患者。③STEMI患者在PCI术前死亡者。④未签知情同意书、住院资料不全及未随访到的患者。

围手术期用药：术前均嚼服阿司匹林300 mg，口服氯比格雷300 mg；术后阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，维持1年。手术时给予肝素钠70 U/kg，手术时间超过2 h，根据活化凝血酶原时间（ACT）结果追加肝素，维持ACT>300 s。术后低分子肝素常规剂量治疗7 d，长期口服他汀类降脂药物。术中或术后给予替罗非斑10μg·kg-1·min-1，持续36 h。

PCI治疗：均以Judkins法行选择性冠状动脉造影，直接PCI仅对梗死相关动脉行PCI术，如有其他部位病变，在急性心肌梗死7～14 d后再次行择期PCI术。对血流动力学不稳定者行主动脉内球囊反搏，缓慢性心律失常患者置入临时起搏器电极保护。

介入治疗成功的标准：血流达到TIMIⅢ级，血管直径减少达到20%以下，不伴有死亡和冠脉搭桥。

心功能不全的标准是Killip分级Ⅱ～Ⅳ级。

随访：通过电话、门诊复查、住院等方式对患者及家属随访。分析患者PCI术后住院及远期［1～84（42.33±17.13）个月］的病死率。

1.3 统计学方法 用SPSS 10.0统计软件分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，非正态分布资料用中位数和95%可信区间（95%CI）表示，分析时用自然对数转换成正态分布资料。两组计量资料的比较用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用COX回归模型分析糖尿病等危险因素与远期病死率的关系。

2 结果

2.1 两组一般临床资料 两组的年龄、性别分布、吸烟史、胸痛开始至再灌注的时间及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）及纤维蛋白元（FIB）水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。糖尿病组患者入院时的血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1c）及血肌酐水平均明显高于非糖尿病组（P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05）。糖尿病组心功能不全者多于非糖尿病组（P＜0.05）（见表1）。两组的平均随访时间无差异。

2.2 两组冠状动脉病变特点 糖尿病组三支病变及双支病变的患者比例高于非糖尿病组，但差异无统计学意义（P>0.05）；糖尿病组单支病变的患者明显少于非糖尿病组（P＜0.05）。两组患者置入的支架数差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者住院病死率及远期总病死率 两组患者住院病死率差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。糖尿病组2例死亡，分别死于急性心力衰竭和支架内急性血栓。非糖尿病组患者死于急性左心功能衰竭2例，心源性休克和再次心肌梗死各1例。平均随访（42.33±17.13）个月，糖尿病组为（44.6+16.25）个月，非糖尿病组（44.6±16.25）个月，平均随访时间无差异。患者的病死人数均为16例，糖尿病组患者的远期总病死率明显高于非糖尿病组（P＜0.05）。糖尿病组心脏性死亡12例，死于心力衰竭10例，致命性心肌梗死2例，2例死于恶性肿瘤。非糖尿病患者心脏性死亡6例，均死于心力衰竭，6例死于恶性肿瘤。

表1 两组患者的一般临床资料（±s）

表1 两组患者的一般临床资料（±s）

注：与非糖尿病组相比，aP＜0.05，bP＜0.01

组别 年龄（岁） 吸烟（%） 高血压（%） 心功能不全（%） LDL-C（mmol/L） TG（mmol/L）糖尿病组 66.76±11.55 39.0 63.4a34.1a2.76±0.88 1.54±0.81非糖尿病组 62.66±12.66 54.2 43.4 14.5 2.95±1.00 1.47±0.96随访时间（月）糖尿病组 1.06±0.24 12.40±5.50b7.80±1.53b1.18±0.39a3.72±0.82 6.00±2.68 44.60±16.25非糖尿病组 1.06±0.26 6.86±1.80 6.01±0.52 1.06±0.29 3.89±1.20 5.60±2.25 42.80±14.76例数 男性（%）82 80.5 166 88.0组别 HDL-C（mmol/L）入院时血糖（mmol/L） HbA1c 血肌酐（μmol/L） FIB 胸痛开始至再灌注时间（h）

表2 两组患者冠状动脉病变特点及置入支架数［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者冠状动脉病变特点及置入支架数［±s，例数及百分率（%）］

注：与非糖尿病组相比，aP＜0.05

组别 三支病变 双支病变 单支病变 支架数糖尿病组 40（48.8） 36（43.9） 6（7.3）a2.20±1.64非糖尿病组 60（36.1） 56（33.7） 50（30.1） 2.60±1.67

表3 两组的住院及远期病死率（%）

2.4 糖尿病对STEMI远期总病死率的影响 用COX回归模型分析患者的性别、年龄、高血压、心功能（Killip’s）、肾功能（血肌酐）、糖尿病、纤维蛋白元、吸烟及三支病变等因素对远期病死率的影响，显示糖尿病（RR=3.65，95%CI 1.11～11.96）和心功能不全（RR=3.85，95%CI 1.41～10.46）与远期病死率的关系最为密切。

3 讨论

本研究中合并糖尿病的STEMI比例为33%，高于美国国家心肌梗死注册研究27%的结果，说明糖尿病在国人急性心肌梗死中的作用越来越大。许多研究表明，糖尿病是急性心肌梗死死亡的独立预测因素[2]。本研究结果显示，尽管糖尿病组患者的血肌酐水平高于非糖尿病组，心功能不全（KillipⅡ～Ⅳ级）的患者多于非糖尿病组，但经直接PCI治疗后糖尿病组的住院病死率与非糖尿病组相比差异无统计学意义。采用静脉溶栓治疗的合并糖尿病的STEMI患者30 d病死率明显高于非糖尿病组[3]。CAPTIM研究结果也显示，糖尿病合并STEMI患者药物溶栓组30 d病死率比介入治疗组明显增高[4]。因此，合并糖尿病的STEMI患者行直接PCI治疗优于溶栓治疗。本研究显示，糖尿病对STEMI患者PCI术后住院病死率无明显影响。但也有报道，糖尿病合并急性冠脉综合征无论是急性期还是慢性期，其MACE事件均高于非糖尿病者。所以我们的研究结果也可能因样本量较小，存在一定局限性。

美国近年的研究显示，合并糖尿病的急性冠脉综合征患者的冠心病相关死亡并没有下降，尽管调整了年龄、性别等冠心病的危险因素，糖尿病仍与急性心肌梗死预后不良有关[5]。本研究对直接PCI治疗后的STEMI患者平均随访（42.33±17.13）个月，结果显示糖尿病组患者的病死率明显高于非糖尿病组，其中心血管病死率糖尿病组也显著高于非糖尿病组。COX回归分析显示，糖尿病（RR=3.65，95%CI 1.11～11.96） 和心功能不全 （RR=3.85，95%CI 1.41～10.46）是直接 PCI术后 STEMI患者远期病死率的独立预测因素。一项韩国急性心肌梗死的注册研究（5074例）结果显示，糖尿病与急性心肌梗死直接PCI术后1年病死率的相关性高于与住院病死率的相关性[6]。这与我们的研究结果相似。糖尿病组患者的平均基础肾功能及心功能状态明显低于非糖尿病组患者，以及其冠状动脉的病变程度重于后者，是糖尿病组患者远期病死率高的部分原因[7]。本研究也显示，糖尿病组患者的基础肾功能、心功能状态及冠状动脉病变程度与非糖尿病组患者相比均较差。此外糖尿病组患者的血糖控制情况也是影响心肌梗死后生存的重要因素[8]。因此，成功的直接PCI治疗对合并糖尿病的急性心肌梗死患者的预后起到非常重要的作用，但远期预后仍需要持续良好的综合管理治疗。

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Impact of diabetes on in-hospital and late mortality in patients with acute myocardial infarction who undergone percutaneous coronary intervention

BAI Yu-rong＊，GE Ai-qing， JU Peng，et al.＊Department of Cadre，General Hospital of Second Artillery，Beijing 100088，China

Objective To evaluate the impact of diabetes mellitus（DM）on in-hospital and late mortality in patients who suffered acute ST-elevation myocardial infarction （STEMI）and underwent successful percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods A total of 248 patients with AMI consecutively undergoing successful PCI were divided into diabetic group（DM，n=82）and non-diabetic group（NDM，n=166）.The characteristics，coronary angiogram and mortality of in-hospital and mean（42.33±17.13）months were analyzed.Results In the study population（n=248），33%of STEMI had diabetes.The DM group had a higher level of admission mean blood glucose，hemoglobin A1c and serum creatinine than in NDM group（P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05）.The patients of KillipⅡ-Ⅳ class were more in DM group than in NDM group（P＜0.05）.No significant differences were observed in the patients of three and double-vessel coronary disease between the two groups，but the patients of single-vessel coronary disease were less in DM group than in NDM group（P＜0.05）.No significant differences of in-hospital mortality between the groups，but the late mortality were significantly higher in STEMI group with DM.A multivariate Cox regression analysis showed that DM（HR=3.65，95%CI 1.11-11.96）and cardiac function（Killip class）（HR=3.85，95%CI 1.41-10.46）were independent predictors of the late mortality.Conclusion The in-hospitalmortality was no difference between the patients of STEMI with DM and without DM.The late mortality were significantly higher in STEMI group with DM.DM and cardiac function （Killip class）were independent predictors of the late mortality.

Acute ST-elevation myocardial infarction； Diabetes mellitus； Percutaneous coronary intervention；Mortality

BAI Yu-rong，E-mail：baiyurong2008@aliyun.com

白玉蓉，E-mail：baiyurong2008@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.004

R542.2+2

A

1672-5301（2014）04-0300－04

2013-12-24）