尼可地尔联合法舒地尔对急性心肌梗死的疗效分析

刁军 武维恒 巩雷 祁春梅 姚理娜 李勇 李莉

药物与临床

尼可地尔联合法舒地尔对急性心肌梗死的疗效分析

刁军 武维恒 巩雷 祁春梅 姚理娜 李勇 李莉

作者单位：221006 江苏省徐州市，徐州矿务集团总医院心内科（刁军、武维恒、巩雷、祁春梅、李勇、李莉）；枣庄市立医院心内科（姚理娜）

目的 评价尼可地尔联合法舒地尔对急性心肌梗死的疗效。方法100例急性心肌梗死患者分为4组：单纯PCI组、法舒地尔组、尼可地尔组、联合组（尼可地尔+法舒地尔），检查各组恶性心律失常发生率、窦性心率减速力、射血分数及室壁运动指数。结果 联合组与单纯PCI组、法舒地尔组比较，室壁运动积分指数均降低，射血分数升高（P＜0.05）。联合组与单纯PCI组、法舒地尔组比较，恶性心律失常的发生率降低（P＜0.05）。联合组较其余各组心率减速力降低（P＜0.05）。尼可地尔组的恶性心律失常及窦性心率减速的发生率较单纯PCI组降低（P＜0.05），法舒地尔组虽然降低但差异无统计学意义（P＞0.05），联合组室壁运动积分指数、心率减速力、恶性心律失常发生率较尼可地尔组均降低，射血分数升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 尼可地尔联合法舒地尔可减少恶性心律失常发生，增加梗死相关区域血供，改善心肌梗死患者预后。

尼可地尔； 法舒地尔； 心率减速力； 急性心肌梗死

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是持续而严重的心肌缺血导致部分心肌坏死，临床上以胸痛，急性循环功能障碍，心肌损伤、缺血、坏死，心肌酶升高等为特点的心内科危急症之一，严重影响患者的生存质量及预后。临床上以急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）开通罪犯血管，以改善患者预后。但到目前为止尚未发现有一种抗心肌缺血性药物能改善患者预后，尤其是PCI术后冠状动脉慢血流（slow-flow）及无复流（no-reflow）严重削减了 PCI术的疗效，一直困扰着医务工作者。尼可地尔属于类硝酸酯类化合物，是一种作用于钾通道的新型抗心绞痛药物，可解除冠脉痉挛，增加血流量，且不影响血压、心率及传导性。法舒地尔是一种新型的Rho激酶抑制剂，主要应用于改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状，目前对急性心肌梗死的作用研究较少。本研究采用尼可地尔联合法舒地尔，评价其对急性心肌梗死患者的疗效，探讨急性心肌梗死患者PCI术后如何通过药物治疗进一步降低不良事件的发生率，提高生存质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究收集2012年7月至2014年2月于我院经急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者100例，其中男性72例，女性28例。所有患者均符合2010年心肌梗死诊断标准。排除标准：发病时间超过12 h；梗死相关血管血流TIMI＞3级；有出血倾向；严重肝肾功能不全者。

1.2 研究方法 本研究收集了100例急性心肌梗死患者的临床资料，包括年龄，性别，吸烟史，高血压、糖尿病病史，发病时间，开通梗死相关血管时间等。100例患者被随机分成4组：单纯PCI组、尼可地尔组、法舒地尔组和联合组（尼可地尔+法舒地尔）。术前所有患者顿服水溶性阿司匹林肠溶片300 mg和硫酸氯吡格雷600 mg。尼可地尔组入院后即刻顿服尼可地尔（喜格迈）20 mg；法舒地尔组术前即静滴法舒地尔60 mg；联合组除口服20 mg尼可地尔，术前静脉给予60 mg法舒地尔。本研究中，糖尿病及高血压患者基础用药基本一致，尼可地尔组及联合组均不再使用其他硝酸酯类药物。98例患者经桡动脉行冠状动脉造影，2例经股动脉路径，术中记录梗死相关动脉情况。术后尼可地尔用量为5 mg tid，法舒地尔 60 mg qd。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 记录各组患者性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、心率、梗死相关动脉情况。

1.3.2 24 h动态心电图 记录各组患者术后1周24 h动态心电图恶性心律失常水平及心率减速力测定结果。

1.3.3 超声心动图 100例患者入院后即刻及术后1周行床旁心脏彩超，观察心脏射血分数及室壁运动情况。应用美国超声心动图学会推荐的17节段法对所有患者进行室壁运动计分：正常为1分，运动减弱为2分，运动消失为3分，反常运动或矛盾运动为4分，室壁瘤为5分。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 19.0软件。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，多个样本均数采用方差分析，多个样本率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 研究显示，联合组与其余各组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 各组24 h动态心电图结果 联合组心律失常发生率低于其余各组，且心率减速力降低最为明显。见表2。

2.3 各组超声心动图检查结果 联合组心脏射血分数高于其余各组，室壁运动积分指数低于其余各组。见表3。

表1 各组一般资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 各组一般资料［±s，例数及百分率（%）］

梗死相关动脉LAD LCX RCA单纯 PCI组 25 18（72） 64.7±5.4 16（64） 10（40） 13（52） 88.7±6.9 13（52） 5（20） 7（28）法舒地尔组 25 17（68） 68.9±6.2 16（64） 12（48） 15（60） 90.5±4.2 9（36） 7（28） 9（36）尼可地尔组 25 15（60） 66.4±4.7 12（48） 11（44） 11（44） 80.3±7.2 10（40） 6（24） 9（36）联合组 25 19（76） 65.1±7.5 18（72） 9（36） 14（56） 85.7±6.1 14（56） 4（16） 7（28）组别 例数 男性 年龄（岁） 吸烟 糖尿病 高血压 心率（次/分）

表2 各组心律失常及心率减速力［±s，例数及百分率（%）］

表2 各组心律失常及心率减速力［±s，例数及百分率（%）］

注：与其余各组心率减速力比较，aP＜0.05；与单纯PCI组、法舒地尔组比较，bP＜0.05

组别 心率减速力 室速 室颤 显著心动过缓单纯 PCI组 2.65±1.08 12（48） 6（24） 1（4） 4（16）法舒地尔组 2.47±1.04 10（40） 4（16） 1（4） 4（16）尼可地尔组 2.31±0.92 8（32） 3（12） 0（0） 3（12）联合组 2.05±0.62a4（16）b2（8） 0（0） 2（8）频繁室早短阵

表3 各组射血分数及室壁运动积分指数比较（±s）

表3 各组射血分数及室壁运动积分指数比较（±s）

注：与单纯PCI组、法舒地尔组比较，aP＜0.05

组别 射血分数（%） 室壁运动积分指数单纯 PCI组 48±4 2.01±0.45法舒地尔组 49±2 1.85±0.47尼可地尔组 52±3a1.51±0.52a联合组 54±2a1.34±0.51b

3 讨论

急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，是严重危及人们生命的常见疾病之一。现临床上以急诊PCI开通罪犯血管，以改善患者预后。但是部分患者由于PCI术后冠状动脉慢血流（slow-flow）及无复流（no-reflow）的发生，严重削减了PCI术的疗效。急性心肌梗死血运重建后心肌组织无复流或慢复流的发生机制是复杂的、多因素的，至今尚未完全阐明。其可能的机制是：①缺血再灌注损伤；②球囊和支架损伤血管内皮导致一氧化氮等内皮依赖性舒张因子生成减少；③球囊或支架扩张使血栓碎裂，缩血管因子、活化的中性粒细胞释放缩血管物质[1,2]。但最重要的原因是微血管痉挛和微血管栓塞及缺血再灌注损伤已经逐渐被大家公认[1,2]。此外，急性心肌梗死患者由于心肌灌注降低，心肌变性、坏死，心室重构，从而对心室壁的刺激增强，通过心-心反射活动使心脏的自主神经功能受损，迷走神经活动下降、减速力降低，导致心肌细胞电稳定性减弱，导致恶性心律失常[3]。KATP敏感钾通道受抑制是微血管病变的重要机制之一。尼可地尔是一种ATP敏感性钾通道开放剂，主要作用机制为激活细胞质鸟苷酸环化酶，增加钾离子从细胞内的流出，使得静息膜电位负值增大，动作电位缩短，钙的内流减少，细胞内钙水平下降，导致血管平滑肌松弛和血管舒张，并减少了ATP的消耗[4]。尼可地尔即通过特定的蛋白激酶信号转导途径，最终作用于效应器线粒体，开放线粒体ATP敏感的钾通道，关闭线粒体通透性转换孔，从而增加药物性缺血性预适应，减少再灌注损伤[5,6]。

法舒地尔是一种新型细胞内钙离子拮抗剂，可特异性地抑制Rho激酶的活性。Rho激酶是小G蛋白下游重要的靶效应分子，具有上调促进炎症、氧化应激血栓形成和纤维化的各种因子，下调内皮型一氧化氮合酶，介导血管平滑肌细胞收缩肌动蛋白的重组、细胞黏附，促进增殖和炎症细胞移动、胞质分裂和基因表达等多种生理功能。Rho激酶参与了多种细胞功能，如平滑肌收缩、应力纤维的形成、细胞骨架的重构、细胞分化与转移、细胞凋亡等[7]。研究表明，Rho激酶抑制剂能够有效地抑制冠状动脉痉挛，并且Rho激酶的长期抑制能够减缓冠状动脉硬化病变的发展，甚至可以导致体内冠状血管病变的恢复[8]。法舒地尔主要应用于改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状，但目前对急性心肌梗死的作用研究较少。

本研究显示，术前给予负荷量的尼可地尔联合法舒地尔治疗急性心肌梗死可明显降低恶性心律失常的发生率，降低心率减速力水平，提高心脏射血分数。可能是由于尼可地尔联合法舒地尔通过抑制细胞内钙超负荷、血管平滑肌松弛和血管舒张、减少ATP的消耗、增加药物性缺血性预适应等不同途径，抑制细胞凋亡、再灌注损伤、心室重构，降低缺血对心室壁的刺激，通过抑制心-心反射，提高迷走神经活性及心率减速力，从而减少恶性心律失常的发生。遗憾的是由于C型臂数据丢失，本研究现无法对无复流及慢血流进行统计学比较，是一个缺憾。此外，尼可地尔组比单纯PCI组的恶性心律失常及心功能均有明显改善，考虑与尼可地尔半衰期较短、30 min即达到最大血药浓度、术前及早使用即可发挥药物性缺血性预适应有关，而法舒地尔组与对照组未见统计学差异可能与病例数较少、药物半衰期相对较长及给药路径（可以冠脉内给药）有关。本研究结果为在现有治疗急性心肌梗死的基础上进一步改善患者的预后提供了一条可行的途径，但目前仍需大量样本资料评价联合尼可地尔与法舒地尔对急性心肌梗死患者的保护性作用，以改善急性心肌梗死患者预后。

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Analysis the effect of Nicorandil combined with Fasudil hydrochloride on patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

DIAO Jun，WU Wei-heng，GONG Lei，et al.Internal Medicine-Cardiovascular Department，the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221006，China

Objective To assess the effect of Nicorandil combined with Fasudil in patients with acute myocardial infarction.Methods 100 patients with acute myocardial infarction underwent of primary PCI were divided into 4 groups：PCI group，Fasudil group，Nicorandil group，combined group（Nicorandil+Fasudil）.The incidence of arrhythmia，sinus heart rate deceleration force，ejection fraction and wall motion index were assessed in four groups.Results The ventricular wall motion score index were lower in the combined group than PCI group and Fasudil group，while ejection fraction was higher（P＜0.05）.The requence of arrhythmia were lower in the combined group than PCI group and Fasudil group（P＜0.05）.The deceleration capacity of rate were lower in combined group than the other groups（P＜0.05）.The incidence of arrhythmia and heart rate deceleration reduction in Nicorandil group lower than that in PCI group of（P＜0.05），while they were decreased in Fasudil group.But the difference was not statistically different（P＞0.05）.Compared with Nicorandil group，the ventricular wall motion score index，deceleration capacity of rate and ventricular premature occurrence were lower，while ejection fraction was higher in combined group.But the difference was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Nicorandil combined with Fasudil can significantly decrease arrhythmia，increase the blood supply of infarction related area，and then improve the prognosis of patients with myocardial infarction.

Nicorandil； Fasudil； Deceleration capacity of rate； Acute myocardial infarction

LI Li，E-mail：lilyrwyao@126.com

李莉，E-mail：lilyrwyao@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.024

R542.2+2

A

1672-5301（2014）08-0761－04

2014-04-10）