无症状二尖瓣反流患者预后的影响因素

于红军

(河南鹤壁煤业公司总医院急诊科，河南 鹤壁 458000)

超声波检查二尖瓣反流临床常见，随着年龄增长发生率增加〔1〕。二尖瓣反流的处理和手术指征存在争论〔2〕。研究表明有症状的二尖瓣反流患者或射血分数降低患者呈现高死亡危险〔3,4〕，是手术治疗的重要指征〔2〕。无症状二尖瓣反流患者的临床预后资料研究较少，其治疗选择尚难确定。本文旨在探讨无症状二尖瓣反流患者损伤的影响因素。

1 资料和方法

1.1研究对象 2001～2010年，经彩色多普勒检查证实全收缩期二尖瓣反流〔5〕，但无任何症状。缺血性心脏病引起二尖瓣反流、小量反流或收缩早期或收缩晚期反流、瓣膜结构正常、二尖瓣狭窄、器质性主动脉瓣或三尖瓣病变、 瓣膜修复、瓣膜置换、先天性或心包疾病、射血分数(EF)<50%〔4〕予以排除。年龄、性别和心率不限。病人均知情同意。

1.2临床评估与处理 详细记录病人疾病史和临床检查结果，采用Charlson指数评定伴发疾病〔6〕。充血性心力衰竭诊断根据Framingham Heart Study〔7〕。临床管理由患者主诊医生决定。随访资料从入组至2011年止。

1.3超声心动图检测 所有研究对象均进行多普勒超声心动图检查，适时获得定量资料并保存于数据库，等待分析。

1.3.1二尖瓣反流定量标准 应用公认标准计算每次心搏的反流量和有效反流口(ERO)面积〔8,9〕，测定左室容积〔10〕。轻度反流：<30 ml/次；中度反流：30～59 ml/次；重度反流：≥60 ml/次。ERO面积分别为：20、20～39、≥40 mm2〔11〕。

1.3.2其他指标检测 左室直径、容积、EF、左室质量按文献方法计算〔11〕。左房容积用面积-长度方法计算。应用平面几何方法测量二尖瓣反流，计算反流与左心房面积比〔12〕。二尖瓣反流的严重程度进行定性分级(1/4～4/4)〔13〕。

2 结 果

2.1基本特征和管理 大多数病人二尖瓣反流原因为二尖瓣脱垂，有效返流口<20 mm2者126例，20～39 mm2者126例，≥40 mm2者198例。定性分级1/4 71例，2/4 49例，3/4 91例，4/4 239例。根据反流口分层，反流量、心室和心房扩张存在显著差异(P<0.05)(表1)。男性及有二尖瓣脱垂患者出现重度反流的比例较高，但三组病人的Charlson指数无显著差异。诊断后临床处理仅内科治疗者占225例，内科及外科治疗者232例；此232例中有效反流口<20 mm2者12例， 20～39 mm2者57例，≥40 mm2者163例。

2.2生存分析 内科治疗的病人有58例患者死亡，1年的生存率为(96±1)%，5年生存率为(78±3)%。单变量分析显示，二尖瓣反流程度强有力的预测生存可能性，反流口每增加10 mm2任何原因死亡危险比为1.21(95%CI1.10～1.32，P<0.01)， 反流量每增加10 ml死亡危险比为1.11(95%CI1.03～1.19，P<0.01)。 内科治疗的二尖瓣反流病人中，有效反流口<20 mm2患者5年生存率最高〔(91±3)〕%，20～39 mm2者为(66±6)%，高于≥40 mm2者为(58±9)%(P<0.01)。观察的5年生存率(78±3)%与总体人群预期生存率(84%)无显著差异(P= 0.21) ，但是，有效反流口20～39 mm2组和≥40 mm2组实际生存率显著低于预期值(P=0.04，P=0.03)。多变量分析发现，年龄增长(P<0.01)、糖尿病(P<0.01)及有效反流口(P<0.01)是生存的独立预测因素。经校正后，年龄、性别、有或无糖尿病及LF、EF、ERO是生存预测的独立因素，每增加10 mm2任何原因死亡危险比为1.20(95%CI1.07～1.34，P<0.01)；与ERO<20 mm2比较，ERO≥40 mm2时任何原因死亡危险比为2.90)95%CI1.33～6.32)。

反流量经年龄和糖尿病校正后与生存率呈弱相关(P=0.04)，经年龄、性别、糖尿病及LF、EF等校正后相关减弱(P=0.06)。单变量分析时，反流定性分级、喷射面积、喷射面积与左心房面积比值可预测生存率(均P≤0.05)，而多变量分析则否(均P>0.30)。随访期间65例患者死亡，内科治疗的二尖瓣反流病人中，35例死于心脏原因，5年总体死亡率为(14±3)%，ERO<20 mm2者5年死亡率(3±2)%，20～39 mm2者为(20±9)%，≥40 mm2者为(36±9)%(P<0.01)。

表1 研究对象的基本特征±s)

2.3心脏事件 内科治疗及随访期间，90例病人发生心脏事件(死亡、充血性心力衰竭、新发心房颤动)，1年和5年发生率分别为(7±1)%和(33±3)%。根据返流口和RV分级，5年的心脏事件发生率：ERO<20 mm2者为(15±4)%，20～39 mm2者为(40±7)%，≥40 mm2者为(62±8)%，差异有统计学意义(P<0.01)。反流量<30 ml者为(17±4)%，30～59 ml者为(32±6)%，≥ 60 ml 者为(55±7)%，三者比较差异本统计学意义(P<0.01)。ERO是心脏事件强力预测因素(单变量分析：每增加10 mm2危险比为1.22，95%CI1.13～1.30，P<0.01) ；年龄(P<0.01)、糖尿病(P<0.01)、AF(P<0.05)也是心脏事件危险的独立预测因素。经年龄、性别、有或无糖尿病和AF、EF校正后，ERO仍然是心脏事件危险的预测因素。与此相似，RV也可预测心脏事件危险(每增加10 ml未校正危险比为1.15，95%CI1.09～1.21，P<0.01；校正后为1.18，95%CI1.10～1.25;P<0.01)。多变量分析定性分级和喷射面积也是预测心脏事件危险独立因素(P<0.01)，而多变量分析则否。有效反流口定量分级预测价值优于定性分级和喷射面积(P<0.01)。

2.4手术与预后分析 心脏手术病人232例，2例进行架桥手术，230例进行二尖瓣手术。95例具有手术症状和指征，90出现显著的左室扩张(收缩末期直径40 mm ，舒张末期为65 mm )、心房扩张(容积100 ml)。而内科医生或病人要求手术者47例。手术或非手术病人的Charlson 指数相似。手术后5年非手术率和死亡率分别为(46±3)%及(36±3)%。除外诊断90 d内手术病人，5年非手术率和死亡率或心脏手术率分别为(63±3)%、(49±3)%；<20 mm2者5年非手术率为(94±3)%，生存率(86±4)%；20～39 mm2者分别为(55± 6)%和(36±6)%；≥40 mm2者为(27±6)%和(16±4)%(P<0.01)。

手术后病人死亡18例，3例在术后30 d死亡。以时间依赖变量进行Cox比值危险分析显示手术降低死亡危险(单变量：危险比0.32，95%CI0.18～0.54，P<0.01)，多变量分析经年龄、性别、有或无糖尿病及AF等校正后，ERO和AF(危险比0.28，95%CI0.14～0.55，P<0.01)仍具有独立观测价值。

3 讨 论

本研究观察无症状二尖瓣反流患者检测有效反流口和反流量与预后的关系，发现二尖瓣反流定量分级对内科治疗临床预后具有重要预测价值。这一分级预测能力可替代其他半定量指数。实际上，任何原因死亡、心因性死亡及内科治疗期间的心脏事件均可用ERO作为独立预测因素。内科治疗的无症状二尖瓣反流患者，如果ERO≥40 mm2，无论是任何原因的死亡或是心因性死亡及心脏事件均具有很高的危险性，高于较小有效反流口时5倍或更高， 这些患者5年的死亡可能性或最终心脏手术达84%，表明心脏手术几乎不可避免。ERO20～39 mm2患者最初期的并发症较低，但随后成倍上升。虽然心脏手术与增加AF关联，但其明显降低心力衰竭和死亡危险，可使患者生存接近或达到预期值。 因而，定量分级二尖瓣反流对于无症状、二尖瓣反流患者危险分层是可行的，是成为临床治疗决策的组成部分。

二尖瓣反流使左心房扩大〔12〕，但早期诊断往往存在困难。多数患者诊断时并无症状〔14〕，而先前认为无症状二尖瓣反流预后良好〔15〕。但近期的研究表明无症状二尖瓣反流可能影响患者的预期寿命〔11〕。因而，对于无症状二尖瓣反流的临床处理和预后存在诸多争论〔2,7〕。直到出现症状才进行手术(延迟手术)对病人不利，因为此期可能会增加手术危险性及左室功能障碍发生率〔9〕。因此，早期进行手术治疗可能会改善预后〔7〕。一些研究结果也支持这一观点〔5,6,8〕。近期一些国家和地区心脏协会强调二尖瓣反流定量评估〔11〕的价值，建议完善检测反流口和RV方法。

虽然RV和反流口均可预测二尖瓣反流预后，但ERO显然对生存预测具有更好的价值。这两种变量预测性能强但非线性相关〔10〕。反流量代表左心室能量转变为动能形式，ERO大小则代表动能和势能(左房压力)两种形式〔8〕,与心力衰竭发生具有机械性关联。无论如何，有证据表明这些检测预后价值〔9〕。严重二尖瓣反流主要根据先前的生理学〔11〕和血管造影资料。本研究资料清晰表明RV≥ 60 ml/次、ERO≥40 mm2患者内科治疗具有不良预后，因而可作为严重二尖瓣反流指标。

ERO是诊断后生存的主要决定因素〔11〕，内科治疗ERO≥40 mm2患者有相当大的并发症发生率和死亡率，可以认为这些患者是高危险组，尽管并无临床症状，表面上呈良好现象。但这些患者应及时手术，尤其是进行瓣膜修补是。相反，ERO20～39 mm2患者前几年内死亡和心脏事件危险低可进行随访观察，但随着时间推移则并发症率增加，可能与反流进展有关，这些患者需要认真观察并反复定量评估反流情况。

二尖瓣手术可降低死亡率和心力衰竭〔10〕。死亡率降低对于那些较大反流口患者更显著，这些资料支持对于无症状的、但反流口≥40 mm2的患者施行手术是值得的。

总之，本研究结果提示二尖瓣反流的定量评估是无症状二尖瓣反流患者强有力的独立预测因素。ERO≥40 mm2的患者死亡率和心脏事件率显著增加，应及时手术治疗，以降低死亡率和心力衰竭危险，使患者达到预期寿命。

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